（適切な受診等への支援に関する事例）

秋田県仙北市 ー地域医療連携で取り組む健康状態不明者の実態把握ー
地域の健康課題の分析結果によりハイリスクアプローチの「重点地域」を設定。
健康状態不明者の実態把握に取り組むことで、地域の高齢者が抱える健康課題がより明らかに。
市の概況(令和3年4月1時点)
人

口

23,472 人

率

45.7 ％

後期被保険者数

5,640 人

日常生活圏域数

１ 圏域

高

齢

化

実施体制
市民福祉部
市民生活課
企画・調整担当

市民福祉部
保健課
市民福祉部
包括支援センター

健診担当
通いの場への同伴

通いの場への同伴
ハイリスク者のつなぎ
通いの場の様子

取組の経緯
KDBシステムを活用し、地域毎の健康課題分析を行ったところ、特異的に生活習慣病に係る「入院医療費」が高い地域があった。当該地域を「重点地域」と
し、地域の診療所と基幹薬局と連携して対策を行うこととなった。

企画調整等
連携各課の医療専門職から構成される
「一体的実施作業部会」を立ち上げ。
１ヶ月に１回開催し、情報の共有と事
業実施におけるスタッフ配置等につい
て協議を行っている。
重点地域の診療所と基幹薬局とは６ヶ
月に１回程度事業報告や情報共有、個
別の事例検討等を行っている。

重点地域における健康状態不明者対策
【対象者】前年度健診未受診かつ医療未受診かつ介護未利用者
【実施方法】地域の診療所・調剤薬局と情報連携しながら、市保健師により対象者全員に訪問指導を実施。
【アセスメント項目】アセスメントシートを使い、心身機能（フレイル）の状況、医療受診状況等を確認
【指導内容】
・医療機関受診、健診受診勧奨。（必要に応じて家族等キーパーソンへの助言を行う）
・課題のある場合：必要なサービスにつなぐため、往訪または電話で関係機関に連絡。
・対象者の個別ファイル（個人情報、家族情報、アセスメントシート等）を作成し、継続支援できる体制を確保。

気づき等
健康状態不明者の状態把握に取り組むことで、今までの事業では把握し得なかった「自らSOSを出さない（出せない）市民」との出会いにつながった。
対象者の状況によっては、経済的困窮や医療機関等受診に関するこだわり等があり、保健師と対象者「１対１」での対話だけで解決できることが限られる
場合も多い。家族等キーパーソンと連携して相談を行うことが有効である。

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