学外臨床実習協力施設（保健所）における臨床実習等に関する協定書（例示）

●●大学歯学部長〇〇〇〇(以下「甲」という。)と■■県(以下「乙」という。)とは、■■県保健所実習生
実習実施要領に基づき、次のとおり協定を締結する。
（目的）
第 1 条 甲は、甲に属する学生等(以下「実習生」という。)に必要な実習の実施の受け入れを乙に申請し、乙
は、これを承認する。
（実習期間）
第 2 条 実習期間は、令和△年△月△日から令和△年△月△日とする。
（実習料等）
第 3 条 実習に要する経費(以下「実習料」という。)は、実習生 1 人につき 1 日当たり△△円に実習日数を乗
じた額とする。
2 実習において特に必要とする物品等については、実習生が用意するものとする。
（実習料の請求および支払）
第 4 条 実習料は、実習期間終了後速やかに実習の実績に基づき、乙が甲に対して、納入通知書により請求す
るものとする。
2 甲は、乙から前項の請求を受けた場合は、納期限までにこれを支払うものとする。
（実習生の負傷等）
第 5 条 実習中に生じた実習生の負傷及び疾病等は、甲の責任において適切な措置を講じるものとする。
（損害賠償等）
第 6 条 実習生が故意または過失により施設、設備等を損傷したときは、甲にその損害を賠償させるものとす
る。
（事故）
第 7 条 実習生が実習期間中に起こした自動車事故等は、当該実習生及び甲の責任において処理するものとす
る。
（秘密の保持）
第 8 条 甲は、実習生が実習上知り得た秘密を他人に漏らすことのないよう、実習生を指導する等必要な措置
を講じなければならない。
（その他）
第 9 条 この協定に定めのない事項又はこの協定に関し疑義が生じたときは、甲と乙とが協議して定めるもの
とする。
この協定の締結を証するため、協定書 2 通を作成し、甲乙両者記名押印の上、各自その 1 通を保有するもの
とする。
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甲
乙

年

月

日

●●大学歯学部長
○○ ○○
■■県 保健福祉局長 □□ □□
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