2)何を記載するか
(1)「患者が来院した理由、既往歴・生活歴・家族歴等の背景、来院後の病状の変化、診断名、治療方針、検
査・治療の内容、患者や家族への説明等、患者の診療に必要な全ての事項」が記載されている必要があ
る。「既往歴、原因、主要症状、経過等」と「処方・手術・処置等」は保険医として記載が義務付けられ
ている。
(2) 保険請求する上では、実際に行ったことを記録として残すことが求められるものがある。 例：口腔衛生
指導、義歯の管理指導(指導内容の要点を診療録に記載した場合に算定)
3)記載上の注意
(1)診療の都度、遅滞なく記載する。
(2)日付は忘れずに、正確に記載する。(年/月/日の順に記載)
(3)署名することにより、記載した歯科医師を明らかにする必要がある。
(4)歯科医師の氏名欄に押印が必要とされるものについては、訂正箇所にも訂正印を押す。
(5)読みやすい文字で分かりやすく記載することにより、誰が読んでも同じ内容として理解される必要があ
る。
(6)一部の歯科医師や医療スタッフの間でしか通用しない略称、略号は使用しない。
4)電子カルテについて
電子カルテが導入されている場合等においては、学生が閲覧できる範囲を実習上必要な患者等に限定するこ
とや、学生による入力が行われる場合、指導歯科医等が確認・修正・ 加筆を行うこと等、診療情報の電子化
等をふまえた取り扱いを検討することが必要である。
例えば以下のような過程で、歯学部と大学病院との間で体制を構築しておくことが望ましい。
(1)大学病院の診療録委員会等、医療情報、医療政策、医療安全及び医学教育の専門家によるワーキンググル
ープを設置する。
(2)電子カルテの基本仕様と学生が使用する際の遵守事項を策定する。

電子カルテの使い方（例示）
病院情報システムは、患者の個人情報に関するネットワークです。診療参加型臨床実習で効果的に活用する
ためには、下記の使用方法を正しく遵守してください。個人情報保護法が平成 17 年 4 月に全面施行され、違反
した場合は法的にも厳しい処分があります。病院・施設内で知り得た個人情報は、個人情報保護の観点から、
実習・教育以外の目的で利用したり口外したりしてはいけません。
【注意事項】
1．学生は自分のユーザーアカウントとパスワードを確認し覚えてください。(「ユーザーアカウント」とは、
利用者認識のための記号や番号のことです。これらの識別記号は、自己の責任において管理し、メモに書い
たり、人に教えたりしてはいけません。)
2．「ログイン」後、 「ログオフ」するまでは、その場を離れてはいけません。「ログイン」とは、署名・捺
印に等しい行為です。誰がいつログインしたのか記録されています。自分以外のアカウントとパスワードで
ログインすることは禁止されています。また、利用が終了したときは、速やかに自分自⾝で「ログオフ」し
てください。
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