（別添様式１）

治験実施中

治験計画届の提出年月日：

承認申請予定なし

理由：

7-3. 学会による協力
要望する医療機器等の承認申請のために新たなデータ収集が必要になった場合など、国内開発に対す
る学会による協力の可否についてチェックしてください。

可

否

（以下、事務局記入欄）
８．ワーキンググループにおける評価結果
8-1. 要望の妥当性について
医療上の有用性

ア

イ

ウ（該当しない）

イ

ウ

疾患の重篤性

ア

エ（該当しない）

【医療上の有用性に関するコメント】

・４．に示されている根拠資料のエビデンスレベルについて記載する。

【その他要望の妥当性に関するコメント】

（記載例）
・対象疾患は非常に重篤であり、できるだけ早期に導入する必要がある。
・対象疾患に対する治療法の選択肢として臨床的意義がある。

8-2. 要望内容に係る国内と海外の医療実態の違いについて

8-3. その他（今後必要と思われる評価、留意事項等）

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