●新型コロナウイルス感染症（COVID-19） 診療の手引き・第 8.1 版 ●４ 重症度分類とマネジメント

４. 重

症

１）COVID-19 重症肺炎の特徴
○ COVID-19 肺炎には概念として L 型と H 型という２つの病態がある．

○ しかし，すべての症例が L 型あるいは H 型に分類されるわけではない．
○ いずれも高めの PEEP を要するが，呼吸療法や鎮静の対応が異なる．
○ 一部 L 型から H 型へ移行するが，移行したことの判定が難しい．

○ 個々の患者に応じた治療が重要で，集中治療の専門知識と監視体制が不可欠である．
【解説】

COVID-19 重症肺炎には概念として２つの病態がある．それぞれの特徴は，L 型はコンプラ

イアンス正常（low elastance），肺循環障害による低酸素血症（low V/Q ratio）
，
肺水腫なし（low
lung weight），リクルートする無気肺なし（low lung recruitability）の４つの L で，H 型は

肺水腫によりコンプライアンス低下 (high elastance)，シャント血流増加による低酸素血症

（high right-to-left shunt），肺水腫のために重症 ARDS 並みの肺重量（high lung weight）
，
リクルート可能な含気のない肺（high lung recruitability）の４つの H で表現される．

２）気管挿管手技
急速に呼吸状態が悪化することに留意し，気道管理について幅広い経験をもった手技者（救

急専門医，集中治療専門医など）をあらかじめ治療チームに含める．さらに，気管挿管はエア

ロゾルが発生する手技であることに留意し，フェイスシールドあるいはゴーグル装着に加えて

空気感染予防策（N95 マスク装着）が必要である．また，エアロゾル感染のリスクを減らすた
めに，前酸素化に引き続き，鎮静薬，鎮痛薬および筋弛緩薬をほぼ同時に連続投与し，バッグ

マスク換気は行わない迅速導入気管挿管（rapid sequence induction：RSI）が選択され，
さらに，
直視下での挿管に比べ患者との距離が保て，口腔内を直接のぞき込まずにモニター画面を見て
挿管手技が行えるビデオ喉頭鏡の使用を考慮する．

3）COVID-19 重症患者への人工呼吸戦略
a ）基本戦略

・ARDS に対する肺保護戦略を用いる

・地域の医療提供体制に支障がない限り，周囲への感染拡大を最小限とする呼吸療法を実施
する

b ）肺保護戦略

・プラトー圧制限を行う

・換気圧制限；プラトー圧と PEEP の差を 14 cmH2O 以下にする
・pH ≧ 7.25 であれば高二酸化炭素血症を容認する
・１回換気量についてはタイプ別に対応する
・2 つのタイプに応じた PEEP 設定を行う

・過剰な自発呼吸努力に対しては筋弛緩を考慮する
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