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医療機器の保険適用について（12／28） (10 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/001031418.pdf |
| 出典情報 | 医療機器の保険適用について（12／28付 通知）《厚生労働省》 |
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製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和５年１月１日
販売名
承認番号又は認証番号
製品名
製品コード
プレート バーホール スモール 13mm
4547038280883
プレート バーホール ラージ 18.5mm
4547038280890
プレート バーホール X-ラージ 22mm
4547038280906
スーパーエクストララージ（厚さ：0.5mm）
4547038280913
バーホールプレート スモール 12.5×0.6mm
00841036014575
プレート モディファイドシャント
00841036052904
プレート 右オーバルテンポラル
00841036052911
プレート 左オーバルテンポラル
00841036052928
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
20800BZY00261000
ウォールターローレンツ チタン ２．０ｍｍ オス 別表6のとおり
テオシンセーシス システム
ジンマー・バイオメット合同会社
061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (10)その他のﾌﾟﾚｰﾄ ① ¥11,700
標準 ｱ 指骨､頭蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅰｽﾄ
ﾚｰﾄ型･異形型
20800BZY00261000
ウォールターローレンツ チタン ２．０ｍｍ オス プレート プレコンツアードメッシュ 163x115x0.6mm 00841036012656
テオシンセーシス システム
ジンマー・バイオメット合同会社
061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (10)その他のﾌﾟﾚｰﾄ ① ¥58,200
標準 ｱ 指骨､頭蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅱﾒｯ
ｼｭ型
ジンマー・バイオメット合同会社
061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (10)その他のﾌﾟﾚｰﾄ ② ¥176,000
特殊 ｲ ｽｸﾘｭｰ非使用型
21100BZY00240000
ペクタスバー
オービタルフロアメッシュ 小 厚み0.3mm
00841036012946
オービタルフロアメッシュ 中 厚み0.3mm
00841036012953
オービタルフロアメッシュ 大 厚み0.3mm
00841036012960
オービタルフロアメッシュ ハーフ 厚み0.3mm
00841036012977
GLペクタスバー 17.8cm
00888233024990
GLペクタスバー 20.3cm
00888233025010
GLペクタスバー 22.9cm
00841036075330
GLペクタスバー 25.4cm
00841036076221
GLペクタスバー 27.9cm
00841036076214
GLペクタスバー 30.5cm
00841036076030
GLペクタスバー 33.0cm
00841036075354
GLペクタスバー 35.6cm
00841036076238
GLペクタスバー 38.1cm
00888233025096
GLペクタスバー 40.6cm
00888233025119
9
保険適用開始年月日：令和５年１月１日
販売名
承認番号又は認証番号
製品名
製品コード
プレート バーホール スモール 13mm
4547038280883
プレート バーホール ラージ 18.5mm
4547038280890
プレート バーホール X-ラージ 22mm
4547038280906
スーパーエクストララージ（厚さ：0.5mm）
4547038280913
バーホールプレート スモール 12.5×0.6mm
00841036014575
プレート モディファイドシャント
00841036052904
プレート 右オーバルテンポラル
00841036052911
プレート 左オーバルテンポラル
00841036052928
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
20800BZY00261000
ウォールターローレンツ チタン ２．０ｍｍ オス 別表6のとおり
テオシンセーシス システム
ジンマー・バイオメット合同会社
061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (10)その他のﾌﾟﾚｰﾄ ① ¥11,700
標準 ｱ 指骨､頭蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅰｽﾄ
ﾚｰﾄ型･異形型
20800BZY00261000
ウォールターローレンツ チタン ２．０ｍｍ オス プレート プレコンツアードメッシュ 163x115x0.6mm 00841036012656
テオシンセーシス システム
ジンマー・バイオメット合同会社
061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (10)その他のﾌﾟﾚｰﾄ ① ¥58,200
標準 ｱ 指骨､頭蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅱﾒｯ
ｼｭ型
ジンマー・バイオメット合同会社
061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (10)その他のﾌﾟﾚｰﾄ ② ¥176,000
特殊 ｲ ｽｸﾘｭｰ非使用型
21100BZY00240000
ペクタスバー
オービタルフロアメッシュ 小 厚み0.3mm
00841036012946
オービタルフロアメッシュ 中 厚み0.3mm
00841036012953
オービタルフロアメッシュ 大 厚み0.3mm
00841036012960
オービタルフロアメッシュ ハーフ 厚み0.3mm
00841036012977
GLペクタスバー 17.8cm
00888233024990
GLペクタスバー 20.3cm
00888233025010
GLペクタスバー 22.9cm
00841036075330
GLペクタスバー 25.4cm
00841036076221
GLペクタスバー 27.9cm
00841036076214
GLペクタスバー 30.5cm
00841036076030
GLペクタスバー 33.0cm
00841036075354
GLペクタスバー 35.6cm
00841036076238
GLペクタスバー 38.1cm
00888233025096
GLペクタスバー 40.6cm
00888233025119
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