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医療機器の保険適用について（12／28） (13 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/001031418.pdf |
| 出典情報 | 医療機器の保険適用について（12／28付 通知）《厚生労働省》 |
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製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和５年１月１日
販売名
承認番号又は認証番号
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
21600BZZ00598000
キャリー
キャリー
4562150378430
株式会社ユー・ティー・エム
010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1)ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
③ﾃﾞﾀｯﾁｬﾌﾞﾙｺｲﾙ用
¥50,900
21600BZZ00598A01
マイクロカテーテル
マイクロカテーテル
4571156362831
株式会社ユー・ティー・エム
010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1)ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
①選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり
¥36,900
21800BZY10046000
ウォールターローレンツ コンダイルシステム
5x24x5 アドオンコンダイルプレート
4547038281194
ジンマー・バイオメット合同会社
061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (10)その他のﾌﾟﾚｰﾄ ① ¥62,300
標準 ｲ 下顎骨･骨盤再建用
21800BZY10046000
ウォールターローレンツ コンダイルシステム
プレート アドオンコンダイル 左
00841036009830
ジンマー・バイオメット合同会社
061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (10)その他のﾌﾟﾚｰﾄ ① ¥115,000
標準 ｴ 人工顎関節用
プレート アドオンコンダイル 右
00841036009847
ジンマー・バイオメット合同会社
060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (5)その他のｽｸﾘｭｰ ① ¥2,930
標準型 ｱ 小型ｽｸﾘｭｰ(頭蓋骨･顔面･上下顎骨用)
ジンマー・バイオメット合同会社
061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (10)その他のﾌﾟﾚｰﾄ ① ¥11,700
標準 ｱ 指骨､頭蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅰｽﾄ
ﾚｰﾄ型･異形型
21800BZY10172000
ウォールターローレンツ トータルマンディブラーシ 別表8のとおり
ステム
21800BZY10172000
ウォールターローレンツ トータルマンディブラー
システム
プレート 直 16穴
00841036017095
プレート Y型 5穴
00841036017279
プレート Y型 5穴 ロング
4547038281019
2x4 ショートマトリックス プレート
00841036017408
プレート 直 4穴 ミディアム
00841036017538
4穴 ロングプレート
4547038281088
6穴 ショートプレート
4547038281095
12
保険適用開始年月日：令和５年１月１日
販売名
承認番号又は認証番号
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
21600BZZ00598000
キャリー
キャリー
4562150378430
株式会社ユー・ティー・エム
010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1)ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
③ﾃﾞﾀｯﾁｬﾌﾞﾙｺｲﾙ用
¥50,900
21600BZZ00598A01
マイクロカテーテル
マイクロカテーテル
4571156362831
株式会社ユー・ティー・エム
010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1)ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
①選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり
¥36,900
21800BZY10046000
ウォールターローレンツ コンダイルシステム
5x24x5 アドオンコンダイルプレート
4547038281194
ジンマー・バイオメット合同会社
061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (10)その他のﾌﾟﾚｰﾄ ① ¥62,300
標準 ｲ 下顎骨･骨盤再建用
21800BZY10046000
ウォールターローレンツ コンダイルシステム
プレート アドオンコンダイル 左
00841036009830
ジンマー・バイオメット合同会社
061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (10)その他のﾌﾟﾚｰﾄ ① ¥115,000
標準 ｴ 人工顎関節用
プレート アドオンコンダイル 右
00841036009847
ジンマー・バイオメット合同会社
060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (5)その他のｽｸﾘｭｰ ① ¥2,930
標準型 ｱ 小型ｽｸﾘｭｰ(頭蓋骨･顔面･上下顎骨用)
ジンマー・バイオメット合同会社
061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (10)その他のﾌﾟﾚｰﾄ ① ¥11,700
標準 ｱ 指骨､頭蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅰｽﾄ
ﾚｰﾄ型･異形型
21800BZY10172000
ウォールターローレンツ トータルマンディブラーシ 別表8のとおり
ステム
21800BZY10172000
ウォールターローレンツ トータルマンディブラー
システム
プレート 直 16穴
00841036017095
プレート Y型 5穴
00841036017279
プレート Y型 5穴 ロング
4547038281019
2x4 ショートマトリックス プレート
00841036017408
プレート 直 4穴 ミディアム
00841036017538
4穴 ロングプレート
4547038281088
6穴 ショートプレート
4547038281095
12