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医療機器の保険適用について（12／28） (6 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/001031418.pdf |
| 出典情報 | 医療機器の保険適用について（12／28付 通知）《厚生労働省》 |
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新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和５年１月１日
承認番号又は認証番号
販売名
製品名
製品コード
30400BZX00166000
Numen離脱型コイルシステム
別表1のとおり
30400BZX00190000
Balance カスタムパック
ｱﾌｨﾆﾃｨCP AP40
0763000086985
ｱﾌｨﾆﾃｨCP BBAP40
0763000500870
保険適用希望者
日本マイクロポートＣＲＭ株式会社
日本メドトロニック株式会社
決定機能区分
償還価格
(円)
133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (10)塞栓用ｺｲﾙ ①ｺｲﾙ ¥117,000
ｳ 電気式ﾃﾞﾀｯﾁｬﾌﾞﾙ型
125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2)ｼｰﾙﾚｽ型
¥56,500
30400BZX00190000
Balance カスタムパック
心筋保護回路
承認番号単位の収載 日本メドトロニック株式会社
127 人工心肺回路 (3)心筋保護回路
¥14,600
30400BZX00190000
Balance カスタムパック
分離体外循環回路
承認番号単位の収載 日本メドトロニック株式会社
127 人工心肺回路 (5)分離体外循環回路
¥41,100
30400BZX00190000
Balance カスタムパック
0643169089020
Balance カスタムパック
124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺（膜型肺） (2)体外循環
型(ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ②低体重者・小児用
127 人工心肺回路 (6)個別機能品 ①貯血槽
¥121,000
30400BZX00190000
人工肺 体外循環型（リザーバー機能なし）・低体
重者・一般用
貯血槽
30400BZX00190000
Balance カスタムパック
ハードシェル静脈リザーバー
承認番号単位の収載 日本メドトロニック株式会社
30400BZX00190000
Balance カスタムパック
ラインフィルター
承認番号単位の収載 日本メドトロニック株式会社
30400BZX00190000
Balance カスタムパック
回路洗浄用フィルター
承認番号単位の収載 日本メドトロニック株式会社
30400BZX00190000
Balance カスタムパック
熱交換器
承認番号単位の収載 日本メドトロニック株式会社
127 人工心肺回路 (6)個別機能品 ⑥回路洗浄用 ¥4,100
ﾌｨﾙﾀｰ
127 人工心肺回路 (6)個別機能品 ⑧熱交換器
¥11,900
30400BZX00190000
Balance カスタムパック
安全弁
承認番号単位の収載 日本メドトロニック株式会社
127 人工心肺回路 (6)個別機能品 ⑨安全弁
¥4,560
30400BZX00190000
Balance カスタムパック
メイン回路成人用（抗血栓性なし）
承認番号単位の収載 日本メドトロニック株式会社
¥106,000
30400BZX00190000
Balance カスタムパック
メイン回路小児用（抗血栓性なし）
承認番号単位の収載 日本メドトロニック株式会社
30400BZX00190000
Balance カスタムパック
補助循環回路成人用（抗血栓性なし）
承認番号単位の収載 日本メドトロニック株式会社
30400BZX00190000
Balance カスタムパック
補助循環回路小児用（抗血栓性なし）
承認番号単位の収載 日本メドトロニック株式会社
30400BZX00190000
Balance カスタムパック
血液学的パラメーター測定用セル・標準型
承認番号単位の収載 日本メドトロニック株式会社
30400BZX00251000
Ankle Fusion プレート（未滅菌）
4.5 アンクルフュージョンプレート,前方
菌）
4.5 アンクルフュージョンプレート,前方
菌）
4.5 アンクルフュージョンプレート,前方
（未滅菌）
4.5 アンクルフュージョンプレート,前方
（未滅菌）
4.5 アンクルフュージョンプレート,前方
（未滅菌）
4.5 アンクルフュージョンプレート,前方
（未滅菌）
4.5 アンクルフュージョンプレート,前方
（未滅菌）
4.5 アンクルフュージョンプレート,前方
（未滅菌）
4.5 アンクルフュージョンプレート,前方
Talar Nck 3H（未滅菌）
4.5 アンクルフュージョンプレート,前方
Talar Nck 4H（未滅菌）
4.5 アンクルフュージョンプレート,後方
滅菌）
4.5 アンクルフュージョンプレート,後方
滅菌）
4.5 アンクルフュージョンプレート,外側
菌）
0888867133921
127 人工心肺回路 (1)ﾒｲﾝ回路 ②抗血栓性なし ｱ
成人用
127 人工心肺回路 (1)ﾒｲﾝ回路 ②抗血栓性なし ｲ
小児用
127 人工心肺回路 (2)補助循環回路 ②抗血栓性
なし ｱ 成人用
127 人工心肺回路 (2)補助循環回路 ②抗血栓性
なし ｲ 小児用
127 人工心肺回路 (6)個別機能品 ⑦血液学的ﾊﾟ
ﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型
061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (7)骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ(生体
用合金Ⅰ) ①標準型
TT L(未滅
日本メドトロニック株式会社
承認番号単位の収載 日本メドトロニック株式会社
TT R(未滅 0888867133938
TT L 4H
0888867309357
TT L 5H
0888867309364
TT L 6H
0888867309371
TT R 4H
0888867309388
TT R 5H
0888867309395
TT R 6H
0888867309401
TT Short
0888867309531
TT Short
0888867309555
TTC L（未
0888867133969
TTC R（未
0888867133976
TT（未滅
0888867134003
5
Ａｒｔｈｒｅｘ Ｊａｐａｎ合同会社
¥9,030
127 人工心肺回路 (6)個別機能品 ③ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静 ¥27,000
脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ
127 人工心肺回路 (6)個別機能品 ⑤ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ ¥13,000
¥124,000
¥40,400
¥40,400
¥7,110
¥68,700
承認番号又は認証番号
販売名
製品名
製品コード
30400BZX00166000
Numen離脱型コイルシステム
別表1のとおり
30400BZX00190000
Balance カスタムパック
ｱﾌｨﾆﾃｨCP AP40
0763000086985
ｱﾌｨﾆﾃｨCP BBAP40
0763000500870
保険適用希望者
日本マイクロポートＣＲＭ株式会社
日本メドトロニック株式会社
決定機能区分
償還価格
(円)
133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (10)塞栓用ｺｲﾙ ①ｺｲﾙ ¥117,000
ｳ 電気式ﾃﾞﾀｯﾁｬﾌﾞﾙ型
125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2)ｼｰﾙﾚｽ型
¥56,500
30400BZX00190000
Balance カスタムパック
心筋保護回路
承認番号単位の収載 日本メドトロニック株式会社
127 人工心肺回路 (3)心筋保護回路
¥14,600
30400BZX00190000
Balance カスタムパック
分離体外循環回路
承認番号単位の収載 日本メドトロニック株式会社
127 人工心肺回路 (5)分離体外循環回路
¥41,100
30400BZX00190000
Balance カスタムパック
0643169089020
Balance カスタムパック
124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺（膜型肺） (2)体外循環
型(ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ②低体重者・小児用
127 人工心肺回路 (6)個別機能品 ①貯血槽
¥121,000
30400BZX00190000
人工肺 体外循環型（リザーバー機能なし）・低体
重者・一般用
貯血槽
30400BZX00190000
Balance カスタムパック
ハードシェル静脈リザーバー
承認番号単位の収載 日本メドトロニック株式会社
30400BZX00190000
Balance カスタムパック
ラインフィルター
承認番号単位の収載 日本メドトロニック株式会社
30400BZX00190000
Balance カスタムパック
回路洗浄用フィルター
承認番号単位の収載 日本メドトロニック株式会社
30400BZX00190000
Balance カスタムパック
熱交換器
承認番号単位の収載 日本メドトロニック株式会社
127 人工心肺回路 (6)個別機能品 ⑥回路洗浄用 ¥4,100
ﾌｨﾙﾀｰ
127 人工心肺回路 (6)個別機能品 ⑧熱交換器
¥11,900
30400BZX00190000
Balance カスタムパック
安全弁
承認番号単位の収載 日本メドトロニック株式会社
127 人工心肺回路 (6)個別機能品 ⑨安全弁
¥4,560
30400BZX00190000
Balance カスタムパック
メイン回路成人用（抗血栓性なし）
承認番号単位の収載 日本メドトロニック株式会社
¥106,000
30400BZX00190000
Balance カスタムパック
メイン回路小児用（抗血栓性なし）
承認番号単位の収載 日本メドトロニック株式会社
30400BZX00190000
Balance カスタムパック
補助循環回路成人用（抗血栓性なし）
承認番号単位の収載 日本メドトロニック株式会社
30400BZX00190000
Balance カスタムパック
補助循環回路小児用（抗血栓性なし）
承認番号単位の収載 日本メドトロニック株式会社
30400BZX00190000
Balance カスタムパック
血液学的パラメーター測定用セル・標準型
承認番号単位の収載 日本メドトロニック株式会社
30400BZX00251000
Ankle Fusion プレート（未滅菌）
4.5 アンクルフュージョンプレート,前方
菌）
4.5 アンクルフュージョンプレート,前方
菌）
4.5 アンクルフュージョンプレート,前方
（未滅菌）
4.5 アンクルフュージョンプレート,前方
（未滅菌）
4.5 アンクルフュージョンプレート,前方
（未滅菌）
4.5 アンクルフュージョンプレート,前方
（未滅菌）
4.5 アンクルフュージョンプレート,前方
（未滅菌）
4.5 アンクルフュージョンプレート,前方
（未滅菌）
4.5 アンクルフュージョンプレート,前方
Talar Nck 3H（未滅菌）
4.5 アンクルフュージョンプレート,前方
Talar Nck 4H（未滅菌）
4.5 アンクルフュージョンプレート,後方
滅菌）
4.5 アンクルフュージョンプレート,後方
滅菌）
4.5 アンクルフュージョンプレート,外側
菌）
0888867133921
127 人工心肺回路 (1)ﾒｲﾝ回路 ②抗血栓性なし ｱ
成人用
127 人工心肺回路 (1)ﾒｲﾝ回路 ②抗血栓性なし ｲ
小児用
127 人工心肺回路 (2)補助循環回路 ②抗血栓性
なし ｱ 成人用
127 人工心肺回路 (2)補助循環回路 ②抗血栓性
なし ｲ 小児用
127 人工心肺回路 (6)個別機能品 ⑦血液学的ﾊﾟ
ﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型
061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (7)骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ(生体
用合金Ⅰ) ①標準型
TT L(未滅
日本メドトロニック株式会社
承認番号単位の収載 日本メドトロニック株式会社
TT R(未滅 0888867133938
TT L 4H
0888867309357
TT L 5H
0888867309364
TT L 6H
0888867309371
TT R 4H
0888867309388
TT R 5H
0888867309395
TT R 6H
0888867309401
TT Short
0888867309531
TT Short
0888867309555
TTC L（未
0888867133969
TTC R（未
0888867133976
TT（未滅
0888867134003
5
Ａｒｔｈｒｅｘ Ｊａｐａｎ合同会社
¥9,030
127 人工心肺回路 (6)個別機能品 ③ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静 ¥27,000
脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ
127 人工心肺回路 (6)個別機能品 ⑤ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ ¥13,000
¥124,000
¥40,400
¥40,400
¥7,110
¥68,700