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医療機器の保険適用について（12／28） (32 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/001031418.pdf |
| 出典情報 | 医療機器の保険適用について（12／28付 通知）《厚生労働省》 |
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製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和５年１月１日
承認番号又は認証番号
20800BZY00231000
販売名
ウォールターローレンツ チタン オステオシン
セーシスシステム
製品名
製品コード
保険適用希望者
スクリュー X 1.0×2mm
00841036014124 ジンマー・バイオメット合同会社
スクリュー X 1.0×3mm
00841036014131
スクリュー X 1.0×4mm
00841036014148
スクリュー X 1.0×5mm
00841036014155
スクリュー X 1.0×6mm
00841036014162
スクリュー X 1.0×7mm
00841036014179
スクリュー X 1.2×3mm E
00841036014186
スクリュー X 1.2×5mm E
00841036014193
20800BZY00231000
ウォールターローレンツ チタン オステオシン
セーシスシステム
別表16のとおり
20800BZY00231000
ウォールターローレンツ チタン オステオシン
セーシスシステム
グリッドパネル 80×53×0.6mm
00841036013363 ジンマー・バイオメット合同会社
グリッドパネル 85×50×0.6mm
00841036013370
グリッドパネル 85×50×0.3mm
00841036013387
チタンシート 85×50×厚み0.2mm
00841036013868
ﾌﾟﾚｰﾄ ｷﾞｬｯﾌﾟ 6穴 小
4547038280944
ﾌﾟﾚｰﾄ ｷﾞｬｯﾌﾟ 6穴 中
4547038280951
ﾌﾟﾚｰﾄ ｷﾞｬｯﾌﾟ 6穴 大
4547038280968
ﾌﾟﾚｰﾄ ﾃﾝﾎﾟﾗﾙ 8穴 小
4547038280999
ﾌﾟﾚｰﾄ ﾃﾝﾎﾟﾗﾙ 8穴 大
4547038281002
グリッドパネル レギュラー 83×51×0.6mm
00841036014599
20800BZY00261000
ジンマー・バイオメット合同会社
ウォールターローレンツ チタン ２．０ｍｍ オス 別表17のとおり
テオシンセーシス システム
ジンマー・バイオメット合同会社
31
決定機能区分
償還価格
(円)
004 固定用内副子(スクリュー) (1) その他のスク ¥2,930
リュー ① 標準型 ア 小型スクリュー(頭蓋骨･顔
面･上下顎骨用)
005固定用内副子（プレート） (1)その他プレート
①標準 ア指骨、頭蓋骨、顔面骨、上下顎骨用
ⅰストレート型・異形型
¥11,700
005 固定用内副子(プレート) (1) その他のプレー ¥58,200
ト ① 標準 ア 指骨､頭蓋骨､顔面骨､上下顎骨用
ⅱ メッシュ型
005 固定用内副子（プレート） (1)その他プレート ¥11,700
①標準 ア 指骨、頭蓋骨、顔面骨、上下顎骨用
ⅰストレート型・異形型
保険適用開始年月日：令和５年１月１日
承認番号又は認証番号
20800BZY00231000
販売名
ウォールターローレンツ チタン オステオシン
セーシスシステム
製品名
製品コード
保険適用希望者
スクリュー X 1.0×2mm
00841036014124 ジンマー・バイオメット合同会社
スクリュー X 1.0×3mm
00841036014131
スクリュー X 1.0×4mm
00841036014148
スクリュー X 1.0×5mm
00841036014155
スクリュー X 1.0×6mm
00841036014162
スクリュー X 1.0×7mm
00841036014179
スクリュー X 1.2×3mm E
00841036014186
スクリュー X 1.2×5mm E
00841036014193
20800BZY00231000
ウォールターローレンツ チタン オステオシン
セーシスシステム
別表16のとおり
20800BZY00231000
ウォールターローレンツ チタン オステオシン
セーシスシステム
グリッドパネル 80×53×0.6mm
00841036013363 ジンマー・バイオメット合同会社
グリッドパネル 85×50×0.6mm
00841036013370
グリッドパネル 85×50×0.3mm
00841036013387
チタンシート 85×50×厚み0.2mm
00841036013868
ﾌﾟﾚｰﾄ ｷﾞｬｯﾌﾟ 6穴 小
4547038280944
ﾌﾟﾚｰﾄ ｷﾞｬｯﾌﾟ 6穴 中
4547038280951
ﾌﾟﾚｰﾄ ｷﾞｬｯﾌﾟ 6穴 大
4547038280968
ﾌﾟﾚｰﾄ ﾃﾝﾎﾟﾗﾙ 8穴 小
4547038280999
ﾌﾟﾚｰﾄ ﾃﾝﾎﾟﾗﾙ 8穴 大
4547038281002
グリッドパネル レギュラー 83×51×0.6mm
00841036014599
20800BZY00261000
ジンマー・バイオメット合同会社
ウォールターローレンツ チタン ２．０ｍｍ オス 別表17のとおり
テオシンセーシス システム
ジンマー・バイオメット合同会社
31
決定機能区分
償還価格
(円)
004 固定用内副子(スクリュー) (1) その他のスク ¥2,930
リュー ① 標準型 ア 小型スクリュー(頭蓋骨･顔
面･上下顎骨用)
005固定用内副子（プレート） (1)その他プレート
①標準 ア指骨、頭蓋骨、顔面骨、上下顎骨用
ⅰストレート型・異形型
¥11,700
005 固定用内副子(プレート) (1) その他のプレー ¥58,200
ト ① 標準 ア 指骨､頭蓋骨､顔面骨､上下顎骨用
ⅱ メッシュ型
005 固定用内副子（プレート） (1)その他プレート ¥11,700
①標準 ア 指骨、頭蓋骨、顔面骨、上下顎骨用
ⅰストレート型・異形型