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医療機器の保険適用について（12／28） (11 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/001031418.pdf |
| 出典情報 | 医療機器の保険適用について（12／28付 通知）《厚生労働省》 |
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製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和５年１月１日
販売名
承認番号又は認証番号
21100BZY00677000
ディストラクター
製品名
製品コード
GLペクタスバー 43.2cm
00841036076245
ペクタスバースタビライザーバー
00841036011093
SS ペクタスバー 25.4cm
00841036125226
SS ペクタスバー 30.5cm
4547038281705
SS ペクタスバー 27.9cm
00841036125219
延長用ドライブシャフト（ストレート）
4547038281736
延長用ドライブシャフト（ストレート）
4547038281743
インファントディストラクター
4547038281750
インファントディストラクター
4547038281767
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
ジンマー・バイオメット合同会社
061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (10)その他のﾌﾟﾚｰﾄ ② ¥116,000
特殊 ｱ 骨延長用
ジンマー・バイオメット合同会社
060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (5)その他のｽｸﾘｭｰ ① ¥2,930
標準型 ｱ 小型ｽｸﾘｭｰ(頭蓋骨･顔面･上下顎骨用)
21500BZY00597000
ウォールターローレンツ チタン ネーザルプレー 別表7のとおり
トシステム
21500BZY00597000
ウォールターローレンツ チタン ネーザルプレー ネーザルプレート 左 10mm
トシステム
4547038280647
ジンマー・バイオメット合同会社
061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (10)その他のﾌﾟﾚｰﾄ ① ¥11,700
標準 ｱ 指骨､頭蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅰｽﾄ
ﾚｰﾄ型･異形型
21600BZY00083000
ブルーディバイス クラニアルスクリュー
クラニアルスクリュー 45mm
4547038281699
ジンマー・バイオメット合同会社
076 固定用金属ﾋﾟﾝ (1)創外固定器用 ①標準型
21600BZY00411000
アルビオラーリッジ ディストラクション システム
アルビオラー リッジ ディストラクター大
4547038281774
ジンマー・バイオメット合同会社
061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (10)その他のﾌﾟﾚｰﾄ ② ¥116,000
特殊 ｱ 骨延長用
アルビオラー リッジ ディストラクター大
4547038281781
アルビオラー リッジ ディストラクター大
4547038281798
アルビオラー リッジ ディストラクター特大A
4547038281804
アルビオラー リッジ ディストラクター特大A
4547038281811
10
¥22,200
保険適用開始年月日：令和５年１月１日
販売名
承認番号又は認証番号
21100BZY00677000
ディストラクター
製品名
製品コード
GLペクタスバー 43.2cm
00841036076245
ペクタスバースタビライザーバー
00841036011093
SS ペクタスバー 25.4cm
00841036125226
SS ペクタスバー 30.5cm
4547038281705
SS ペクタスバー 27.9cm
00841036125219
延長用ドライブシャフト（ストレート）
4547038281736
延長用ドライブシャフト（ストレート）
4547038281743
インファントディストラクター
4547038281750
インファントディストラクター
4547038281767
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
ジンマー・バイオメット合同会社
061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (10)その他のﾌﾟﾚｰﾄ ② ¥116,000
特殊 ｱ 骨延長用
ジンマー・バイオメット合同会社
060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (5)その他のｽｸﾘｭｰ ① ¥2,930
標準型 ｱ 小型ｽｸﾘｭｰ(頭蓋骨･顔面･上下顎骨用)
21500BZY00597000
ウォールターローレンツ チタン ネーザルプレー 別表7のとおり
トシステム
21500BZY00597000
ウォールターローレンツ チタン ネーザルプレー ネーザルプレート 左 10mm
トシステム
4547038280647
ジンマー・バイオメット合同会社
061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (10)その他のﾌﾟﾚｰﾄ ① ¥11,700
標準 ｱ 指骨､頭蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅰｽﾄ
ﾚｰﾄ型･異形型
21600BZY00083000
ブルーディバイス クラニアルスクリュー
クラニアルスクリュー 45mm
4547038281699
ジンマー・バイオメット合同会社
076 固定用金属ﾋﾟﾝ (1)創外固定器用 ①標準型
21600BZY00411000
アルビオラーリッジ ディストラクション システム
アルビオラー リッジ ディストラクター大
4547038281774
ジンマー・バイオメット合同会社
061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (10)その他のﾌﾟﾚｰﾄ ② ¥116,000
特殊 ｱ 骨延長用
アルビオラー リッジ ディストラクター大
4547038281781
アルビオラー リッジ ディストラクター大
4547038281798
アルビオラー リッジ ディストラクター特大A
4547038281804
アルビオラー リッジ ディストラクター特大A
4547038281811
10
¥22,200