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医療機器の保険適用について（12／28） (35 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/001031418.pdf |
| 出典情報 | 医療機器の保険適用について（12／28付 通知）《厚生労働省》 |
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製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和５年１月１日
承認番号又は認証番号
販売名
製品名
製品コード
ペクタスバーチタンストレート 38.1cm
00841036176013
ペクタスバーチタンストレート 40.6cm
00841036176167
ペクタスバーチタンストレート 43.2cm
00841036162580
保険適用希望者
21800BZY10046000
ウォールターローレンツ コンダイルシステム
5x24x5 アドオンコンダイルプレート
4547038281194
21800BZY10046000
ウォールターローレンツ コンダイルシステム
プレート アドオンコンダイル 左
00841036009830 ジンマー・バイオメット合同会社
プレート アドオンコンダイル 右
00841036009847
21800BZY10172000
ウォールターローレンツ トータルマンディブラーシ 別表19のとおり
ステム
21800BZY10172000
ウォールターローレンツ トータルマンディブラー
システム
21800BZY10172000
ウォールターローレンツ トータルマンディブラー
システム
ジンマー・バイオメット合同会社
ジンマー・バイオメット合同会社
プレート 直 16穴
00841036017095 ジンマー・バイオメット合同会社
プレート Y型 5穴
00841036017279
プレート Y型 5穴 ロング
4547038281019
2x4 ショートマトリックス プレート
00841036017408
プレート 直 4穴 ミディアム
00841036017538
4穴 ロングプレート
4547038281088
6穴 ショートプレート
4547038281095
6穴 ロングプレート
4547038281101
6穴 カーブドプレート
4547038281118
12穴 ストレートプレート
4547038281125
18穴 ストレートプレート
4547038281132
24穴 ストレートプレート
4547038281149
5x11 左アングルプレート
4547038281156
5x11 右アングルプレート
4547038281163
34
ジンマー・バイオメット合同会社
決定機能区分
償還価格
(円)
005 固定用内副子(プレート) (1) その他のプレー ¥62,300
ト ① 標準 イ 下顎骨･骨盤再建用
005 固定用内副子(プレート) (1) その他のプレー ¥115,000
ト ① 標準 エ 人工顎関節用
004 固定用内副子(スクリュー) (1) その他のスク ¥2,930
リュー ① 標準型 ア 小型スクリュー(頭蓋骨･顔
面･上下顎骨用)
005 固定用内副子（プレート） (1)その他プレート ¥11,700
①標準 ア 指骨、頭蓋骨、顔面骨、上下顎骨用
005 固定用内副子(プレート) (1) その他のプレー ¥62,300
ト ① 標準 イ 下顎骨･骨盤再建用
保険適用開始年月日：令和５年１月１日
承認番号又は認証番号
販売名
製品名
製品コード
ペクタスバーチタンストレート 38.1cm
00841036176013
ペクタスバーチタンストレート 40.6cm
00841036176167
ペクタスバーチタンストレート 43.2cm
00841036162580
保険適用希望者
21800BZY10046000
ウォールターローレンツ コンダイルシステム
5x24x5 アドオンコンダイルプレート
4547038281194
21800BZY10046000
ウォールターローレンツ コンダイルシステム
プレート アドオンコンダイル 左
00841036009830 ジンマー・バイオメット合同会社
プレート アドオンコンダイル 右
00841036009847
21800BZY10172000
ウォールターローレンツ トータルマンディブラーシ 別表19のとおり
ステム
21800BZY10172000
ウォールターローレンツ トータルマンディブラー
システム
21800BZY10172000
ウォールターローレンツ トータルマンディブラー
システム
ジンマー・バイオメット合同会社
ジンマー・バイオメット合同会社
プレート 直 16穴
00841036017095 ジンマー・バイオメット合同会社
プレート Y型 5穴
00841036017279
プレート Y型 5穴 ロング
4547038281019
2x4 ショートマトリックス プレート
00841036017408
プレート 直 4穴 ミディアム
00841036017538
4穴 ロングプレート
4547038281088
6穴 ショートプレート
4547038281095
6穴 ロングプレート
4547038281101
6穴 カーブドプレート
4547038281118
12穴 ストレートプレート
4547038281125
18穴 ストレートプレート
4547038281132
24穴 ストレートプレート
4547038281149
5x11 左アングルプレート
4547038281156
5x11 右アングルプレート
4547038281163
34
ジンマー・バイオメット合同会社
決定機能区分
償還価格
(円)
005 固定用内副子(プレート) (1) その他のプレー ¥62,300
ト ① 標準 イ 下顎骨･骨盤再建用
005 固定用内副子(プレート) (1) その他のプレー ¥115,000
ト ① 標準 エ 人工顎関節用
004 固定用内副子(スクリュー) (1) その他のスク ¥2,930
リュー ① 標準型 ア 小型スクリュー(頭蓋骨･顔
面･上下顎骨用)
005 固定用内副子（プレート） (1)その他プレート ¥11,700
①標準 ア 指骨、頭蓋骨、顔面骨、上下顎骨用
005 固定用内副子(プレート) (1) その他のプレー ¥62,300
ト ① 標準 イ 下顎骨･骨盤再建用