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医療機器の保険適用について（12／28） (33 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/001031418.pdf |
| 出典情報 | 医療機器の保険適用について（12／28付 通知）《厚生労働省》 |
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製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和５年１月１日
販売名
承認番号又は認証番号
20800BZY00261000
21100BZY00240000
21100BZY00677000
製品名
製品コード
保険適用希望者
ウォールターローレンツ チタン ２．０ｍｍ オス プレート プレコンツアードメッシュ 163x115x0.6mm 00841036012656 ジンマー・バイオメット合同会社
テオシンセーシス システム
ペクタスバー
ディストラクター
オービタルフロアメッシュ 小 厚み0.3mm
00841036012946
オービタルフロアメッシュ 中 厚み0.3mm
00841036012953
オービタルフロアメッシュ 大 厚み0.3mm
00841036012960
オービタルフロアメッシュ ハーフ 厚み0.3mm
00841036012977
GLペクタスバー 17.8cm
00888233024990 ジンマー・バイオメット合同会社
GLペクタスバー 20.3cm
00888233025010
GLペクタスバー 22.9cm
00841036075330
GLペクタスバー 25.4cm
00841036076221
GLペクタスバー 27.9cm
00841036076214
GLペクタスバー 30.5cm
00841036076030
GLペクタスバー 33.0cm
00841036075354
GLペクタスバー 35.6cm
00841036076238
GLペクタスバー 38.1cm
00888233025096
GLペクタスバー 40.6cm
00888233025119
GLペクタスバー 43.2cm
00841036076245
ペクタスバースタビライザーバー
00841036011093
SS ペクタスバー 25.4cm
00841036125226
SS ペクタスバー 30.5cm
4547038281705
SS ペクタスバー 27.9cm
00841036125219
延長用ドライブシャフト（ストレート）
4547038281736
延長用ドライブシャフト（ストレート）
4547038281743
32
ジンマー・バイオメット合同会社
決定機能区分
償還価格
(円)
005 固定用内副子(プレート) (1) その他のプレー ¥58,200
ト ① 標準 ア 指骨､頭蓋骨､顔面骨､上下顎骨用
ⅱ メッシュ型
005 固定用内副子(プレート) (1) その他のプレー ¥176,000
ト ② 特殊 イ スクリュー非使用型
005 固定用内副子(プレート) (1) その他のﾌﾟﾚｰﾄ
② 特殊 ア 骨延長用
¥116,000
保険適用開始年月日：令和５年１月１日
販売名
承認番号又は認証番号
20800BZY00261000
21100BZY00240000
21100BZY00677000
製品名
製品コード
保険適用希望者
ウォールターローレンツ チタン ２．０ｍｍ オス プレート プレコンツアードメッシュ 163x115x0.6mm 00841036012656 ジンマー・バイオメット合同会社
テオシンセーシス システム
ペクタスバー
ディストラクター
オービタルフロアメッシュ 小 厚み0.3mm
00841036012946
オービタルフロアメッシュ 中 厚み0.3mm
00841036012953
オービタルフロアメッシュ 大 厚み0.3mm
00841036012960
オービタルフロアメッシュ ハーフ 厚み0.3mm
00841036012977
GLペクタスバー 17.8cm
00888233024990 ジンマー・バイオメット合同会社
GLペクタスバー 20.3cm
00888233025010
GLペクタスバー 22.9cm
00841036075330
GLペクタスバー 25.4cm
00841036076221
GLペクタスバー 27.9cm
00841036076214
GLペクタスバー 30.5cm
00841036076030
GLペクタスバー 33.0cm
00841036075354
GLペクタスバー 35.6cm
00841036076238
GLペクタスバー 38.1cm
00888233025096
GLペクタスバー 40.6cm
00888233025119
GLペクタスバー 43.2cm
00841036076245
ペクタスバースタビライザーバー
00841036011093
SS ペクタスバー 25.4cm
00841036125226
SS ペクタスバー 30.5cm
4547038281705
SS ペクタスバー 27.9cm
00841036125219
延長用ドライブシャフト（ストレート）
4547038281736
延長用ドライブシャフト（ストレート）
4547038281743
32
ジンマー・バイオメット合同会社
決定機能区分
償還価格
(円)
005 固定用内副子(プレート) (1) その他のプレー ¥58,200
ト ① 標準 ア 指骨､頭蓋骨､顔面骨､上下顎骨用
ⅱ メッシュ型
005 固定用内副子(プレート) (1) その他のプレー ¥176,000
ト ② 特殊 イ スクリュー非使用型
005 固定用内副子(プレート) (1) その他のﾌﾟﾚｰﾄ
② 特殊 ア 骨延長用
¥116,000