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医療機器の保険適用について（12／28） (34 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/001031418.pdf |
| 出典情報 | 医療機器の保険適用について（12／28付 通知）《厚生労働省》 |
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製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和５年１月１日
販売名
承認番号又は認証番号
製品名
インファントディストラクター
4547038281750
インファントディストラクター
4547038281767
21500BZY00597000
ウォールターローレンツ チタン ネーザルプレー 別表18のとおり
トシステム
21500BZY00597000
ウォールターローレンツ チタン ネーザルプレー ネーザルプレート 左 10mm
トシステム
21600BZY00411000
アルビオラーリッジ ディストラクション システム
21600BZY00433000
ペクタスバー チタン
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
ジンマー・バイオメット合同会社
004 固定用内副子(スクリュー) (1) その他のスク ¥2,930
リュー ① 標準型 ア 小型スクリュー(頭蓋骨･顔
面･上下顎骨用)
4547038280647
ジンマー・バイオメット合同会社
005 固定用内副子(プレート) (1) その他のプレー ¥11,700
ト ① 標準 ア 指骨､頭蓋骨､顔面骨､上下顎骨用
ⅰ ストレート型･異形型
アルビオラー リッジ ディストラクター大
4547038281774
ジンマー・バイオメット合同会社
005 固定用内副子(プレート) (1) その他のプレー ¥116,000
ト ② 特殊 ア 骨延長用
アルビオラー リッジ ディストラクター大
4547038281781
アルビオラー リッジ ディストラクター大
4547038281798
アルビオラー リッジ ディストラクター特大A
4547038281804
アルビオラー リッジ ディストラクター特大A
4547038281811
ペクタスバー チタン スタビライザー
00841036162535 ジンマー・バイオメット合同会社
005 固定用内副子(プレート) (1) その他のプレー ¥176,000
ト ② 特殊 イ スクリュー非使用型
ペクタスバーチタンストレート 17.8cm
00841036162467
ペクタスバーチタンストレート 20.3cm
00841036179069
ペクタスバーチタンストレート 22.9cm
00841036179076
ペクタスバーチタンストレート 25.4cm
00841036169053
ペクタスバーチタンストレート 27.9cm
00841036179106
ペクタスバーチタンストレート 30.5cm
00841036175993
ペクタスバーチタンストレート 33.0cm
00841036176044
ペクタスバーチタンストレート 35.6cm
00841036176112
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保険適用開始年月日：令和５年１月１日
販売名
承認番号又は認証番号
製品名
インファントディストラクター
4547038281750
インファントディストラクター
4547038281767
21500BZY00597000
ウォールターローレンツ チタン ネーザルプレー 別表18のとおり
トシステム
21500BZY00597000
ウォールターローレンツ チタン ネーザルプレー ネーザルプレート 左 10mm
トシステム
21600BZY00411000
アルビオラーリッジ ディストラクション システム
21600BZY00433000
ペクタスバー チタン
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
ジンマー・バイオメット合同会社
004 固定用内副子(スクリュー) (1) その他のスク ¥2,930
リュー ① 標準型 ア 小型スクリュー(頭蓋骨･顔
面･上下顎骨用)
4547038280647
ジンマー・バイオメット合同会社
005 固定用内副子(プレート) (1) その他のプレー ¥11,700
ト ① 標準 ア 指骨､頭蓋骨､顔面骨､上下顎骨用
ⅰ ストレート型･異形型
アルビオラー リッジ ディストラクター大
4547038281774
ジンマー・バイオメット合同会社
005 固定用内副子(プレート) (1) その他のプレー ¥116,000
ト ② 特殊 ア 骨延長用
アルビオラー リッジ ディストラクター大
4547038281781
アルビオラー リッジ ディストラクター大
4547038281798
アルビオラー リッジ ディストラクター特大A
4547038281804
アルビオラー リッジ ディストラクター特大A
4547038281811
ペクタスバー チタン スタビライザー
00841036162535 ジンマー・バイオメット合同会社
005 固定用内副子(プレート) (1) その他のプレー ¥176,000
ト ② 特殊 イ スクリュー非使用型
ペクタスバーチタンストレート 17.8cm
00841036162467
ペクタスバーチタンストレート 20.3cm
00841036179069
ペクタスバーチタンストレート 22.9cm
00841036179076
ペクタスバーチタンストレート 25.4cm
00841036169053
ペクタスバーチタンストレート 27.9cm
00841036179106
ペクタスバーチタンストレート 30.5cm
00841036175993
ペクタスバーチタンストレート 33.0cm
00841036176044
ペクタスバーチタンストレート 35.6cm
00841036176112
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