B-入院
《１-３-１は、１-３にて「01」または「02」に該当する場合にご回答ください。》
１-３-１ 本人・家族の希望に適わない理由（該当する番号すべて右欄に○、最も該当する番号１つには◎）

《回答欄》

01 家族が患者と同居できないため

01

02 家族が患者と同居可能だが、日中不在がちのため

02

03 家族が患者と同居可能だが、家族の健康状態が不良のため

03

04 家族が患者と同居可能だが、患者との関係が良好ではないため

04

05 自宅に帰った場合の医学的管理に不安を感じているため

05

06 サービス事業者などの家族以外の者を自宅にあげることに抵抗があるため

06

07 自宅に帰った場合の地域の医療サービス（訪問診療・訪問看護）に不安を感じているため

07

08 自宅に帰った場合の地域の介護サービス（訪問介護等）に不安を感じているため

08

09 自宅に帰った場合、在宅介護等を利用しても家族の負担が大きいため

09

10 入所先の施設又は転院先の医療機関が確保できるまでの入院を希望しているため

10

11 患者が当該病棟での入院継続を希望しているため

11

12 その他 （

）

12

２ 退院へ向けた目標・課題等（該当する番号すべて右欄に○、最も該当する番号１つには◎）

《回答欄》

01 疾病の治癒・軽快

01

02 病態の安定

02

03 手術・投薬・処置・検査等の終了

03

04 診断・今後の治療方針の確定

04

05 低下した機能の回復（ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ）

05

06 在宅医療・介護等の調整

06

07 入所先の施設の確保

07

08 本人家族の病状理解

08

09 転院先の医療機関の確保

09

10 終末期医療・緩和ケア

10

11 その他 （

）

11

３ 退院時期の決定について（該当する番号すべて右欄に○、最も該当する番号１つには◎）

《回答欄》

01 家族の希望

01

02 患者の希望

02

03 主治医の判断

03

04 病床管理上の理由（予定入院や転入受け入れのためなど）

04

05 クリニカルパスの退院日の通り

05

06 DPC制度上の入院期間Ⅱ以内の退院

06

07 現時点で時期未定

07

08 その他 （

）

事務局
記入欄

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3

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