外来患者票
《３-６は、３-１にて「01 受けたことがある」の場合にご回答ください。》
３-６ オンライン診療を受けた際に感じたことについて、あてはまるものをお答えください。
（該当する番号１つを右欄に記載）

《回答欄》

① 対面診療と比べて十分な診察を受けられないと感じた

01 そう思う

02 そう思わない

03 どちらでもない

01 そう思う

02 そう思わない

03 どちらでもない

01 そう思う

02 そう思わない

03 どちらでもない

01 そう思う

02 そう思わない

03 どちらでもない

01 そう思う

02 そう思わない

03 どちらでもない

01 そう思う

02 そう思わない

03 どちらでもない

01 そう思う

02 そう思わない

03 どちらでもない

①

(直接触って異常を見つけてもらうことができない等)
② 対面診療と比べて十分なコミュニケーションを取れ

②

ないと感じた
③ 対面診療であればすぐに受けられる検査や処置が受け

③

られないと感じた
④ 対面診療と比べて自分の症状や異常の部位等を説明し

④

にくいと感じた
⑤ 映像が遅れる・声が途切れる等により診察がスムーズ

⑤

に進まなかった
⑥ 機器や診療システムの使い方が難しかった
⑦ 診療以外に掛かる費用（システム利用料、通信費等）

⑥
⑦

が高いと感じた
【⑦で「01」と答えた場合にお答えください】

01 システム利用料

⑦-１どのような費用が高いと思いましたか。

03 その他（

⑧ 対面診療と比べて受診する時間帯を自分の都合に合わ

⑦-1

02 通信費
）

⑧

01 そう思う

02 そう思わない

03 どちらでもない

01 そう思う

02 そう思わない

03 どちらでもない

⑨

⑩ リラックスして受診でき、症状などを話しやすかった 01 そう思う

02 そう思わない

03 どちらでもない

⑩

⑪ 様々な感染症のリスクを心配する必要がなかった

02 そう思わない

03 どちらでもない

⑪

せられた
⑨ 対面診療と比べて待ち時間が減った

01 そう思う

３-７ オンライン診療を受けた際に感じたことについて、ご意見があればご入力ください。

《３-８は、３-１にて「01 受けたことがある」の場合にご回答ください。》
３-８ 直近のオンライン診療受診時、保険診療・保険外診療（自由診療）のどちらで受診しましたか。
（該当する番号１つを右欄に記載）

《回答欄》

01 保険診療として受けた

03 保険診療の場合と保険外診療の場合があった

02 保険外診療（自由診療）として受けた

04 わからない

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