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診－１参考○入院・外来医療等の調査・評価分科会からの報告について (252 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000186974_00025.html |
| 出典情報 | 中央社会保険医療協議会 診療報酬基本問題小委員会（第213回 10／26）《厚生労働省》 |
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D-入院
Ⅱ
患者の状態等（特に断りがある場合を除き、調査基準日時点を回答してください。）
１ 患者状態の評価の実施日（調査基準日） 西暦
年
月
日
（調査基準日）
２ 障害者施設等入院基本料・特殊疾患病棟入院料等の対象疾患等への該当（該当する番号すべて、右欄に○）
《回答欄》
01 重度の肢体不自由児・者（脳卒中の後遺症の患者及び認知症の患者を除く）
01
02 脊髄損傷等の重度障害者（脳卒中の後遺症の患者及び認知症の患者を除く）
02
03 重度の意識障害者
03
04 筋ジストロフィー患者
04
05 難病患者
05
06 その他 （
）
06
３ 認知症の有無（該当する番号１つを右欄に記載）
01 認知症あり
《回答欄》
02 認知症なし
03 わからない
《３-１は、３にて「01」の場合にご回答ください。》
３-１ BPSDの有無（該当する番号１つを右欄に記載）
01 BPSDあり
《回答欄》
02 BPSDなし
03 わからない
４ せん妄の有無（該当する番号１つを右欄に記載）
01 せん妄あり
《回答欄》
02 せん妄なし
03 わからない
５ 意識障害の有無（該当する番号すべて、右欄に○）
《回答欄》
01 意識障害あり（JCS II-3以上又はGCS 8点以下）
01
02 意識障害あり（JCSIII-100以上）
02
03 意識障害あり（01、02以外）
03
04 意識障害なし
04
６ 要介護度（該当する番号１つを右欄に記載）
《回答欄》
01 不明
04 非該当
07 要介護１
10 要介護４
02 未申請
05 要支援１
08 要介護２
11 要介護5
03 申請中
06 要支援２
09 要介護３
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Ⅱ
患者の状態等（特に断りがある場合を除き、調査基準日時点を回答してください。）
１ 患者状態の評価の実施日（調査基準日） 西暦
年
月
日
（調査基準日）
２ 障害者施設等入院基本料・特殊疾患病棟入院料等の対象疾患等への該当（該当する番号すべて、右欄に○）
《回答欄》
01 重度の肢体不自由児・者（脳卒中の後遺症の患者及び認知症の患者を除く）
01
02 脊髄損傷等の重度障害者（脳卒中の後遺症の患者及び認知症の患者を除く）
02
03 重度の意識障害者
03
04 筋ジストロフィー患者
04
05 難病患者
05
06 その他 （
）
06
３ 認知症の有無（該当する番号１つを右欄に記載）
01 認知症あり
《回答欄》
02 認知症なし
03 わからない
《３-１は、３にて「01」の場合にご回答ください。》
３-１ BPSDの有無（該当する番号１つを右欄に記載）
01 BPSDあり
《回答欄》
02 BPSDなし
03 わからない
４ せん妄の有無（該当する番号１つを右欄に記載）
01 せん妄あり
《回答欄》
02 せん妄なし
03 わからない
５ 意識障害の有無（該当する番号すべて、右欄に○）
《回答欄》
01 意識障害あり（JCS II-3以上又はGCS 8点以下）
01
02 意識障害あり（JCSIII-100以上）
02
03 意識障害あり（01、02以外）
03
04 意識障害なし
04
６ 要介護度（該当する番号１つを右欄に記載）
《回答欄》
01 不明
04 非該当
07 要介護１
10 要介護４
02 未申請
05 要支援１
08 要介護２
11 要介護5
03 申請中
06 要支援２
09 要介護３
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