外来施設
《７-６-１は、７-６にて「01」,「02」,「03」に該当する場合にご回答ください。》
７-６-１ システムの利用に係るシステム提供者への費用の支払い（該当する番号１つを右欄に記載）

01 あり

《回答欄》

02 なし

《７-６-２は、７-６にて「01」,「02」,「03」に該当する場合にご回答ください。》
７-６-２ システム利用に係る患者からの費用徴収の有無（該当する番号１つを右欄に記載）

01 あり

《回答欄》

02 なし

■７-６-３、７-６-４は、７-６-２にて「01 あり」の場合にご回答ください。
円/月

７-６-３ 患者１人あたりの費用徴収額 （数字を記入）

７-６-４ 費用の名目（名称を記入）

《７-７は、すべての施設が回答してください》
７-７ 情報通信機器・電話を用いた診療以外で、貴施設の患者に対するICTの活用方法のうち該当するものを
お選びください。（該当する番号すべて、右欄に○）

《回答欄》

01 患者の自宅における生体情報（血圧・血糖値等）や生活情報（食事・運動等）の把握に用いている

01

02 患者への診療情報の共有（結果説明等）に用いている

02

03 オンライン受診勧奨や健康相談に用いている

03

04 服薬指導や薬学管理に用いている

04

05 他の医療機関等との診療情報の連携に用いている

05

06 その他 (具体的に:

）

06

《７-８は、すべての施設が回答してください》
７-８ 貴施設において、保険診療以外のみで情報通信機器を用いた診療を行っている患者がいますか。
（令和４年10月１か月間）（該当する番号１つを右欄に記載）

01 いる

→７-８-１～７-８-３へ

《回答欄》

02 いない →問8へ

■７-８-１～７-８-３は、７-８にて「01 いる」の場合にご回答ください。
７-８-１ 保険診療以外のみで行っている患者数（実人数）

人

７-８-２ 疾患によって保険診療の場合と保険診療以外のみの場合の両方で行っている

人

患者数（実人数）

７-８-３ 保険診療以外のみで情報通信機器を用いた診療を行っている場合の、患者の疾患名について、
具体的にご記入ください。※自由記述

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