医療機関調査票（施設票）

【貴施設が「在宅療養支援病院」または「在宅療養支援診療所」である場合】
⑮貴施設では、24時間の往診担当医の確保方法として、自宅等院外での待機（オン
コール体制）を採用していますか。（在宅療養支援病院のみ回答してください）

1.はい

2.いいえ

⑯貴施設が在宅療養支援病院・診療所であることで、貴施設および患者・地域への利点となっていると考えるもの
をお答えください。 ※○はいくつでも。うち、最もあてはまると考えるもの1つには◎
1. 地域での24時間の往診体制が確保できる
2. 地域からの緊急入院を円滑に受け入れる体制が確保できる
3. 地域での24時間訪問看護の提供体制が確保できる
4. 地域の診療所・他病院との連携が円滑に行える
5. ケアマネジャーとの連携等、医療・介護連携や介護サービスの調整・提供が円滑に行える
6. 複数の疾患を有する在宅療養患者への対応が円滑に行える
7. 在宅での看取りを行う体制が確保できる
8. 貴施設の収益・経営面で有効である
9. その他（

）

⑰貴施設および患者・地域への利点となっていない（課題・問題である）と考えるものをお答えください。
※○はいくつでも。うち、最もあてはまると考えるもの1つには◎
1. 地域での24時間の往診体制が十分に確保できていない
2. 地域からの緊急入院を円滑に受け入れる体制が十分に確保できていない
3. 地域での24時間訪問看護の提供体制が十分に確保できていない
4. 地域の診療所・病院間の連携が円滑に行えていない
5. ケアマネジャーとの連携等、医療・介護連携や介護サービスの調整・提供が円滑に行えていない
6. 複数の疾患を有する在宅療養患者への対応が円滑に行えていない
7. 在宅での看取りを行う体制が十分に確保できていない
8. 在宅療養支援病院・診療所としての取組が貴施設の収益・経営面からみて有効ではない
9. その他（

）

【貴施設が「在宅療養支援病院」または「在宅療養支援診療所」ではない場合】
⑱届出予定があるか、ありの場合、その時期の見込み
1. あり → 届出時期の見込み：西暦（

）年（

）月頃

2. なし
⑲上記⑱で「2．なし」を選択した場合、貴施設が在宅療養支援病院・診療所の届出を行わない理由として、あては
まるものに○をつけてください。 ※○はいくつでも
1. 病床数が200床以上（医療資源の少ない地域では280床以上）であるため（※病院のみ）
2. 24時間の往診担当医の確保が困難であるため
3. 上記以外の施設基準で、満たすことが困難なものがあるため
4. 地域での、在宅療養支援病院・診療所に係る需要が小さいと考えているため
5. 経営上の理由
6. その他（

）

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