訪問看護票（施設）
⑰ a （参照A）のうち、日常生活自立度（寝たきり度）別の人数をご記入ください。
自立

ランクJ

ランクＡ

ランクＢ

ランクＣ

不明

令和3年10月

人

人

人

人

人

人

令和4年10月

人

人

人

人

人

人

⑱ a （参照A）のうち、要介護度別の人数をご記入ください。
要介護
未申請 要支援1・2
要介護4
1・2・3

要介護5

申請中

非該当

不明

令和3年10月

人

人

人

人

人

人

人

人

令和4年10月

人

人

人

人

人

人

人

人

⑲ a （参照A）のうち、要介護者等（要支援 1～要介護5 の利用者）について、認知症高齢者の日常生活自立度の区分別
の人数をご記入ください。
自立

Ⅰ

Ⅱ

Ⅲ

Ⅳ

不明

M

令和3年10月

人

人

人

人

人

人

人

令和4年10月

人

人

人

人

人

人

人

⑳ 精神科訪問看護療養費を算定している利用者（参照B）のうち、GAF尺度別の人数をご記入ください。
100-91

90-81
人

令和4年10月

30-21

80-71
人

20-11
人

70-61
人

10-1
人

60-51
人

40-31

50-41
人

人

人

0
人

人

㉑ 令和3年10月、および令和4年10月の医療保険の利用者数を対象に、利用者の延べ訪問回数（医療保険）＊をご
記入ください。
＊ここでいう訪問回数とは、基本療養費（Ⅰ）、（Ⅱ）及び精神科
令和3年10月
令和4年10月
基本療養費（Ⅰ）、（Ⅲ）の算定回数を指す。
利用者数

⑮ 1） a参照A
と同じ

延訪問回数

延

1)-1 ㉑1)のうち、精神科訪問看護基本療養費を算定して
いる利用者数（記入不要）および延べ訪問回数
（利用者数は、⑮ 5） 参照B 対象）

利用者数

⑮ 5）参照B
と同じ

延訪問回数

延

1)-2 ㉑1)のうち リハビリ職（理学療法士、作業療法士、
言語聴覚士）が単独で1日以上の訪問看護を実施
している利用者数（記入不要）および延べ訪問回数
（利用者数は、⑮ 11） 参照C 対象）

利用者数

⑮ 11）参照C
と同じ

1） 医療保険による訪問看護利用者数（記入不要）および
その利用者への延べ訪問回数
（利用者数は、⑮ 1） a 参照A 対象）

延訪問回数

6

延

回

回

回

⑮ 1） a参照A
と同じ
延

回

⑮ 5）参照B
と同じ
延

回

⑮ 11）参照C
と同じ
延

回

99