水色：新たに追加変更した項目

表１ 国内でバイオ後続品が承認されている先行バイオ医薬品のうち在宅自己注射可能なもの
先行バイオ医薬品の一般的名称

先行バイオ医薬品 販売名

ソマトロピン

ジェノトロピン

フィルグラスチム

グラン

インスリン グラルギン

ランタス

エタネルセプト

エンブレル

テリパラチド

フォルテオ

インスリン リスプロ

ヒューマログ

インスリン アスパルト

ノボラピッド

アダリムマブ

ヒュミラ

（３）以下は（１）①の処方箋（令和４年12月12日（月）～12月18日（日）の１週間に受け付けた処方箋）に記載され
た医薬品について、品目数ベース（銘柄・剤形・規格単位別）の数でご記入ください。
① 一般名で処方された医薬品の品目数（②＋③＝①）注７

（

）品目

② ①のうち、後発医薬品を選択した医薬品の品目数

（

）品目

③ ①のうち、先発医薬品（準先発品を含む）を選択した医薬品の品目数

（

）品目

（

）品目

⑤ ④のうち、「変更不可」となっていない注８ 医薬品の品目数（⑥＋⑦＝⑤）

（

）品目

⑥ ⑤のうち、先発医薬品を後発医薬品に変更した医薬品の品目数

（

）品目

⑦ ⑤のうち、先発医薬品を調剤した医薬品の品目数

（

）品目

（

）品目

（

）品目

（

）品目

（

）品目

（

）品目

⑬ その他（漢方製剤など、先発医薬品・準先発品・後発医薬品のいずれにも該当し
ない医薬品）の品目名で処方された医薬品の品目数

（

）品目

⑭ （１）①の処方箋に記載された医薬品の品目数の合計（①＋④＋⑪＋⑬＝⑭）

（

）品目

④ 先発医薬品（準先発品）名で処方された医薬品の品目数

⑧ ⑦のうち、後発医薬品が薬価収載されていないため、後発医薬品に変
更できなかった医薬品の品目数
⑨ ⑦のうち、外用剤が処方され、同一剤形の後発医薬品の在庫がなかっ
たため変更できなかった医薬品の品目数注９
※クリーム、ローション、軟膏はそれぞれ別剤形

⑩ ⑦のうち、患者が希望しなかったため、後発医薬品に変更できなかった
医薬品の品目数（過去に確認済みの場合を含む）注１０
⑪ 後発医薬品名で処方された医薬品の品目数
⑫ ⑪のうち、「変更不可」となっている医薬品の品目数

※
①
＋
④
＋
⑪
＋
⑬
＝
⑭
と
な
り
ま
す
の
で
ご
確
認
く
だ
さ
い

注７：「一般名」＋「剤形」＋「含量」で記載された医薬品の品目数をご記入ください。会社名が入っている場合はこの項目には該当しません。
注８：後発医薬品（ジェネリック医薬品）への変更が不可の場合の署名欄に処方医の署名又は記名・押印がない、又は署名欄に処方医の署名又は記名・押印
があるものの「変更不可」欄に「レ」又は「×」が記載されていないもの。
注９：⑧に該当する、薬価収載されていない医薬品は除きます。薬価収載されているものの貴薬局で同一剤形を在庫していなかったため変更できなかった場
合についてのみカウントしてください。
注10：⑧⑨以外で、後発医薬品について説明を行い、患者の希望をたずねた結果、後発医薬品に変更することができなかった先発医薬品の品目数をご記入
ください。過去に説明した際に、患者が希望しない意思を明確にしており、今回も後発医薬品への変更をしなかった場合を含みます。

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