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検－１○令和４年度診療報酬改定の結果検証に係る特別調査（令和４年度調査）の調査票案について (118 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000207397_00012.html |
| 出典情報 | 中央社会保険医療協議会 診療報酬改定結果検証部会（第66回 11／16）《厚生労働省》 |
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訪問看護票（利用者）
利用者Ｂ
1） 性別
1. 男性
（
2） 年齢
3） 要介護度（直近）
2. 女性
）歳
1. 非該当
2. 未申請
3. 申請中
4. 要支援1・2
5. 要介護1
6. 要介護2
7. 要介護3
8. 要介護4
9. 要介護5
10. 不明
4） 障害高齢者の日常生活自立度（寝たきり度）（直近）
5） 認知症高齢者の日常生活自立度（直近）
2. Ｊ
3. Ａ
4. Ｂ
5. Ｃ
6. 不明
2. Ⅰ
3. Ⅱ
4. Ⅲ
5. Ⅳ
6. Ｍ
7. 不明
1. 自立
1. 身体障害者手帳（
6) 障害者手帳などの種類
1. 自立
）級
2. 療育手帳（
3. 精神障害者保健福祉手帳（
）級
5. 手帳なし
）度
4. 申請中
6. わからない
【介護保険サービス】
1. 訪問介護
2. 訪問リハビリテーション 3. 通所介護
4. 短期入所療養介護
5. 短期入所生活介護
7. 福祉用具貸与
8. 住宅改修
9. その他（具体的に：
7）利用している介護保険
サービス、障害福祉サ
ービス
※あてはまるもの全てに
○
6. 通所リハビリテーション
）
【障害福祉サービス】
10. 居宅介護
11. 重度訪問介護
12. 同行援護
13. 行動援護
14. 療養介護
15. 生活介護
16. 短期入所
17. 重度障害者等包括支援
18. 施設入所支援
19. 自立訓練（機能訓練）
20. 自立訓練（生活訓練）
21. 就労移行支援
22. 就労継続支援A型
23. 就労継続支援B型
24. 就労定着支援
25. 自立生活援助
26. 共同生活援助（グループホーム）
27. 地域相談支援（地域移行支援・地域定着支援）
29. 基本相談支援
30. その他（具体的に：
8） GAF尺度（直近）（精神科訪問看護基本療養費を算定している場合のみ）
9） 現在在宅療養を続けている原因
の病名（訪問看護指示書又は精
神科訪問看護指示書にある主た
る傷病名（1）を選択）
※○は1つ
10) 現在在宅療養を続けている原因
の病名（訪問看護指示書又は精
神科訪問看護指示書にある主た
る傷病名（2）（3）を選択）
※○は2つまで
28. 計画相談支援
）
（
点）
1. 脳血管疾患
2. 循環器疾患
3. 悪性新生物
4. 内分泌疾患
5. 呼吸器疾患
6. 消化器疾患
9. 神経難病
7. 筋骨格・運動器疾患
8. 精神疾患
10. その他の神経疾患
11. その他（具体的に：
1. 脳血管疾患
2. 循環器疾患
3. 悪性新生物
4. 内分泌疾患
5. 呼吸器疾患
6. 消化器疾患
7. 筋骨格・運動器疾患
8. 精神疾患
9. 神経難病
10. その他の神経疾患
11. その他（具体的に：
）
）
12. 記載なし
1. 無
11）別表第七の疾
病等の該当の
有無
※あてはまるもの
全てに○
2. 末期の悪性腫瘍
3. 多発性硬化症
4. 重症筋無力症
5. スモン
6. 筋萎縮性側索硬化症
7. 脊髄小脳変性症
8. ハンチントン病
9. 進行性筋ジストロフィー症
10. ﾊﾟｰｷﾝｿﾝ病関連疾患
11. 多系統萎縮症
12. プリオン病
13. 亜急性硬化性全脳炎
14. ライソゾーム病
15. 副腎白質ジストロフィー
16. 脊髄性筋萎縮症
17. 球脊髄性筋萎縮症
18. 慢性炎症性脱髄性多発神経炎
19. 後天性免疫不全症候群
20. 頸髄損傷
21. 人工呼吸器を使用している状態
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利用者Ｂ
1） 性別
1. 男性
（
2） 年齢
3） 要介護度（直近）
2. 女性
）歳
1. 非該当
2. 未申請
3. 申請中
4. 要支援1・2
5. 要介護1
6. 要介護2
7. 要介護3
8. 要介護4
9. 要介護5
10. 不明
4） 障害高齢者の日常生活自立度（寝たきり度）（直近）
5） 認知症高齢者の日常生活自立度（直近）
2. Ｊ
3. Ａ
4. Ｂ
5. Ｃ
6. 不明
2. Ⅰ
3. Ⅱ
4. Ⅲ
5. Ⅳ
6. Ｍ
7. 不明
1. 自立
1. 身体障害者手帳（
6) 障害者手帳などの種類
1. 自立
）級
2. 療育手帳（
3. 精神障害者保健福祉手帳（
）級
5. 手帳なし
）度
4. 申請中
6. わからない
【介護保険サービス】
1. 訪問介護
2. 訪問リハビリテーション 3. 通所介護
4. 短期入所療養介護
5. 短期入所生活介護
7. 福祉用具貸与
8. 住宅改修
9. その他（具体的に：
7）利用している介護保険
サービス、障害福祉サ
ービス
※あてはまるもの全てに
○
6. 通所リハビリテーション
）
【障害福祉サービス】
10. 居宅介護
11. 重度訪問介護
12. 同行援護
13. 行動援護
14. 療養介護
15. 生活介護
16. 短期入所
17. 重度障害者等包括支援
18. 施設入所支援
19. 自立訓練（機能訓練）
20. 自立訓練（生活訓練）
21. 就労移行支援
22. 就労継続支援A型
23. 就労継続支援B型
24. 就労定着支援
25. 自立生活援助
26. 共同生活援助（グループホーム）
27. 地域相談支援（地域移行支援・地域定着支援）
29. 基本相談支援
30. その他（具体的に：
8） GAF尺度（直近）（精神科訪問看護基本療養費を算定している場合のみ）
9） 現在在宅療養を続けている原因
の病名（訪問看護指示書又は精
神科訪問看護指示書にある主た
る傷病名（1）を選択）
※○は1つ
10) 現在在宅療養を続けている原因
の病名（訪問看護指示書又は精
神科訪問看護指示書にある主た
る傷病名（2）（3）を選択）
※○は2つまで
28. 計画相談支援
）
（
点）
1. 脳血管疾患
2. 循環器疾患
3. 悪性新生物
4. 内分泌疾患
5. 呼吸器疾患
6. 消化器疾患
9. 神経難病
7. 筋骨格・運動器疾患
8. 精神疾患
10. その他の神経疾患
11. その他（具体的に：
1. 脳血管疾患
2. 循環器疾患
3. 悪性新生物
4. 内分泌疾患
5. 呼吸器疾患
6. 消化器疾患
7. 筋骨格・運動器疾患
8. 精神疾患
9. 神経難病
10. その他の神経疾患
11. その他（具体的に：
）
）
12. 記載なし
1. 無
11）別表第七の疾
病等の該当の
有無
※あてはまるもの
全てに○
2. 末期の悪性腫瘍
3. 多発性硬化症
4. 重症筋無力症
5. スモン
6. 筋萎縮性側索硬化症
7. 脊髄小脳変性症
8. ハンチントン病
9. 進行性筋ジストロフィー症
10. ﾊﾟｰｷﾝｿﾝ病関連疾患
11. 多系統萎縮症
12. プリオン病
13. 亜急性硬化性全脳炎
14. ライソゾーム病
15. 副腎白質ジストロフィー
16. 脊髄性筋萎縮症
17. 球脊髄性筋萎縮症
18. 慢性炎症性脱髄性多発神経炎
19. 後天性免疫不全症候群
20. 頸髄損傷
21. 人工呼吸器を使用している状態
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