保険薬局票
16) 訪問頻度 ※〇は一つだけ

１. ４週に１回未満

２. ４週に１回

３. ３週に１回

４. ２週に１回

５. 週に1回

６. 週に２回以上

17) 訪問薬剤管理指導に要した時間（滞在時間）

１回あたり、平均 （

）

分程度

１. 薬剤の保管状況

６. 薬剤の飲み過ぎ

発見された薬剤管理上の

２. 薬剤の重複

７. 処方内容と食習慣のずれ

問題点 ※当てはまるもの全て〇

３. 併用禁忌の薬剤

８. 副作用の発症

４. 薬剤の飲み忘れ

９. 服用薬剤の理解不足

５. 薬剤が飲みにくい

10.その他（

１. 在宅担当医への処方提案

６. 服薬指導、支援

18）この患者の在宅訪問時に

19) この患者に行った薬学的管理

）

２. ケアマネジャー等の医療福祉
７. 服薬状況と副作用等のモニタリング
関係者との連携・情報共有
３. 薬剤服用歴管理（薬の飲み合
８. 医療用麻薬の管理（廃棄を含む）
わせ等の確認）

※当てはまるもの全て〇

４. 残薬の管理

９. 患家への医薬品、衛生材料の供給

５. 患者の状態に応じた調剤

10.その他（

）

20) 薬剤師の介入で実際に減薬に至りましたか ※〇は一つだけ

１.減薬した

２.減薬には至っていない

21) 訪問薬剤管理指導で、医師の訪問に同行しましたか ※〇は一つだけ

１.同行した

２.同行していない

【21)で「1.同行した」と回答した場合、下記22)～26)に回答】
22) 提供した薬学的管理の

A.

医
師
の
訪
問
に
同
行
し
た
時

２. 薬物療法に関する助言

※当てはまるもの全て〇

３． 服薬状況の確認と残薬の整理
４． 麻薬及び輸液製剤（注射剤）やそれに伴う機材の使用に係る支援
５． 医療材料、衛生材料の提供
６. その他
（具体的に ：

23) 情報提供した内容が処方へ反映されたか
※〇は一つだけ

24) 同行したきっかけ
※当てはまるもの全て〇

B.
医
師
の
訪
問
へ
の
同
行
で
は
な
い
時

１． 患者の服薬状況に合わせた処方提案

内容

25) 提供した薬学的管理の
内容
※当てはまるもの全て〇

１.反映された

）
２.反映されなかった

３.わからない
１.医師からの依頼
２.薬局薬剤師の提案
３.看護師からの依頼
４.患者の希望
５.病院薬剤師からの依頼
６.診療所薬剤師からの依頼
７.その他（具体的に：
１.
２.
３.
４.
５.

）

患者の服薬状況に合わせた処方提案
薬物療法に関する助言
服薬状況の確認と残薬の整理
麻薬及び輸液製剤（注射剤）やそれに伴う機材の使用に係る支援
医療材料、衛生材料の提供

６. その他（具体的に：
26) 情報提供した内容が処方へ反映されたか

１.反映された

）
２.反映されなかった

３.わからない

※〇は１つだけ

【21)で「２.同行していない」と回答した場合、下記27)に回答】
27) 提供した薬学的管理の内容
※当てはまるもの全て〇

１.
２.
３.
４.
５.

患者の服薬状況に合わせた処方提案
薬物療法に関する助言
服薬状況の確認と残薬の整理
麻薬及び輸液製剤（注射剤）やそれに伴う機材の使用に係る支援
医療材料、衛生材料の提供

６. その他（具体的に

質問は以上です。ご協力頂き誠にありがとうございました。
令和４年●月●日（●）までに返信用封筒をご使用の上投函ください（切手不要）。

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