ID 番号：

青色：今年度新規設問

令和４年度診療報酬改定の結果検証に係る特別調査（令和４年度調査）

リフィル処方箋の実施状況調査
患者票
※この調査票は、患者さんに、薬局の利用状況やお考えなどをお伺いするものです。
※調査結果は、診療報酬の見直しなどについて検討するための資料となります。
※本調査のご回答内容は統計的に処理しますので、個人が特定されることはありません。また、医師や薬剤師に個人の回答内容をお知
らせすることもありません。
※本調査票にご回答頂けない場合も、患者さんに不利益はございません。
※回答はあてはまる番号を○（マル）で囲んでください。また、（ ）内には具体的な数字や内容・理由などをご記入ください。

１． この調査票のご記入者についてお伺いします。
①この調査票のご記入者は患者さん
ご本人でしょうか ※一つだけ〇

１. 患者ご本人（代筆の場合を含む）
２. 本人以外のご家族等（具体的に：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿）

２． 患者さんご自身のことについてお伺いします。
①性別 ※一つだけ〇

１. 男性

②年齢 ※一つだけ〇

１. 10 代以下

２. 20 代

３. 30 代

４. 40 代

５. 50 代

６. 60 代

７. 70 代

８. 80 代以上

③お住まい

（

④薬局の窓口で支払うお金 ※があります
か

１. ある

２. 女性

）都・道・府・県
２. ない

※お薬の容器代等は含まれません

３． 医療機関や保険薬局の利用状況等についてお伺いします。
①あなたご自身が、定期的注 1 に受診して
いる医療機関（病院・診療所）、診療科
はいくつありますか。

医療機関数：（

）か所

診療科数

）か所

：（

②定期的に決まった薬の処方を受けてい
ますか ※一つだけ〇

１. 受けている

③リフィル処方箋注 2 を知っていますか

１.制度の内容まで知っている

※一つだけ〇

※定期的な受診がない場合「０」と記入

２. 受けていない

２.名称だけ知っている
３.知らない

注 1 定期的：180 日間で複数回
注 2 リフィル処方箋：症状が安定している患者について、医師の処方により医師及び薬剤師の適切な連携の下、一定期間内に処方箋を反復利用
できる

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