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検－１○令和４年度診療報酬改定の結果検証に係る特別調査（令和４年度調査）の調査票案について (65 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000207397_00012.html |
| 出典情報 | 中央社会保険医療協議会 診療報酬改定結果検証部会（第66回 11／16）《厚生労働省》 |
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歯科医療機関調査票（施設票）
⑧ 令和4年7月～9月の3か月間に、新規で歯科訪問診療を実施した患者についてご記入ください。
1）新規で歯科訪問診療を実施した患者の実人数（人）
（
）人
2）
1)のうち自院に通院歴のある患者
（
）人
かかりつけ歯科医機能強化型歯科診療所
1)のうち次の他歯科医療
機関からの紹介患者
上記以外の病院・診療所
（
）人
3）
（
）人
在宅療養支援病院・在宅療養支援診療所
（
）人
上記以外の病院・診療所
（
）人
介護保険施設等
（
）人
居宅介護支援事業所等
（
）人
その他（地域包括支援センター、在宅医療連携拠点等）
（
）人
4）
5）
1)のうち次の医療機関
からの紹介患者
1)のうち医療機関以外
からの紹介患者
⑨ 貴施設において、令和4年4月～令和4年9月に歯科のある（歯科を標榜している）病院への歯科訪問診療等の実施はあります
か。
１．あり
２．なし
【⑨で「1.あり」の場合】
⑨-1 貴施設において、令和4年4月～令和4年9月に歯科のある（歯科を標榜している）病院への歯科訪問診療等の実施内容をお
答えください。 ※あてはまる番号すべてに○
1. 周術期等口腔機能管理計画の策定
3. 口腔衛生指導
5. 口腔機能に係る指導管理・訓練
7. う蝕治療
9. 抜歯
11. 義歯調整、有床義歯修理、有床義歯内面適合法
13. その他（具体的に：
2. 周術期等口腔機能管理の実施
4. 摂食機能療法
6. 歯周病検査、歯周基本治療
8. 抜髄、感染根管治療等の歯内療法
10 義歯製作
12. 栄養サポートチームへの参画
）
8
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⑧ 令和4年7月～9月の3か月間に、新規で歯科訪問診療を実施した患者についてご記入ください。
1）新規で歯科訪問診療を実施した患者の実人数（人）
（
）人
2）
1)のうち自院に通院歴のある患者
（
）人
かかりつけ歯科医機能強化型歯科診療所
1)のうち次の他歯科医療
機関からの紹介患者
上記以外の病院・診療所
（
）人
3）
（
）人
在宅療養支援病院・在宅療養支援診療所
（
）人
上記以外の病院・診療所
（
）人
介護保険施設等
（
）人
居宅介護支援事業所等
（
）人
その他（地域包括支援センター、在宅医療連携拠点等）
（
）人
4）
5）
1)のうち次の医療機関
からの紹介患者
1)のうち医療機関以外
からの紹介患者
⑨ 貴施設において、令和4年4月～令和4年9月に歯科のある（歯科を標榜している）病院への歯科訪問診療等の実施はあります
か。
１．あり
２．なし
【⑨で「1.あり」の場合】
⑨-1 貴施設において、令和4年4月～令和4年9月に歯科のある（歯科を標榜している）病院への歯科訪問診療等の実施内容をお
答えください。 ※あてはまる番号すべてに○
1. 周術期等口腔機能管理計画の策定
3. 口腔衛生指導
5. 口腔機能に係る指導管理・訓練
7. う蝕治療
9. 抜歯
11. 義歯調整、有床義歯修理、有床義歯内面適合法
13. その他（具体的に：
2. 周術期等口腔機能管理の実施
4. 摂食機能療法
6. 歯周病検査、歯周基本治療
8. 抜髄、感染根管治療等の歯内療法
10 義歯製作
12. 栄養サポートチームへの参画
）
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