歯科医療機関調査票（施設票）
【質問⑦で「8. 地域医療連携体制加算」を選択していない施設の方にお伺いします。】
⑦-4 地域医療連携体制加算を届出していない理由について、あてはまる選択肢をお選びください。
※あてはまる番号すべてに○。
1. 地域歯科診療支援病院との連携体制を確保していないため
2. 連携先の地域歯科診療支援病院が歯科訪問診療を行っていないため
3. 歯科訪問診療を行う体制が整備されている他の医療機関との連携体制を確保していないため
4. その他（

）

【質問⑦で「9. 在宅歯科医療推進加算」を選択していない施設の方にお伺いします。】
⑦-5 在宅歯科医療推進加算を届出していない理由について、あてはまる選択肢をお選びください。
※あてはまる番号すべてに○。
1. 歯科訪問診療の月平均延べ患者数が５人未満であるため
2. 歯科訪問診療１の算定割合が、６割未満であるため
3. その他（

）

【以降の設問については、個別に指定がある場合を除き、皆様ご回答ください。】
⑧ 医療情報連携ネットワーク※への参加の有無
※地域において病病連携や病診連携など、主に電子カルテ情報を用いて医療情報の連携を行っているネットワーク
1. 参加あり

2. 参加なし

⑨ 他の医療機関や訪問看護ステーション、薬局、居宅介護支援事業者等の関係機関の職員と情報共有・連携を行うために、ICT
（情報通信技術）を活用しているかお選びください。※○は1つだけ
また、「1. ICTを活用している」を選んだ場合、活用しているICTを全てお選びください。
1. ICTを活用している
活用しているICT
※あてはまる番号
すべてに○

11.
13.
15.
17.
18.

メール
12. 電子掲示板
グループチャット
14. 汎用ビデオ通話（オンライン会議システムを含む）
専用アプリ
16. 地域医療情報連携ネットワーク
自院を中心とした専用の情報連携システム
その他（具体的に：
）

2. ICTを活用していない
※以下の設問についてのみ、令和4年 3 月 31 日時点の施設基準の届出について、ご記入ください。
⑩ 貴施設の令和4年3月31日時点の施設基準の届出として、あてはまる選択肢をすべてお選びください。
1. 在宅療養支援歯科診療所１

2. 在宅療養支援歯科診療所２

3. かかりつけ歯科医機能強化型歯科診療所

4. いずれもない

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