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検－１○令和４年度診療報酬改定の結果検証に係る特別調査（令和４年度調査）の調査票案について (84 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000207397_00012.html |
| 出典情報 | 中央社会保険医療協議会 診療報酬改定結果検証部会（第66回 11／16）《厚生労働省》 |
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保険薬局票
３． 貴薬局の体制についてお伺いします（令和４年 11 月 1 日現在）。
① 在宅対応の有無をご回答ください。
１. 在宅対応あり
※○は 1 つだけ
２. 在宅対応なし
②-１ 令和４年 10 月１か月間における在宅患者訪問薬剤管理指導料または居宅療養管理指導費の算定件数等について
単一の建物において訪問した患者数別に、ご記入ください。
単一の建物において訪問した患者数
１人
１） 在宅患者訪問薬剤管理指導料
（医療保険）の算定件数
１）-①説明対象と
平均滞在時間
※平均滞在時間：
１回の訪問で複数患
者の対応をした場合
は全患者の訪問時間
合計を算定件数（患
者数）で割って１件当
たりの時間を記入し
てください。
（
２～９人
）件
（
医療的ケア児※
(18 歳未満の者)
10 人以上
）件
（
）件
（
）件
算定件数
主な説明 （
）件
対象が
平均滞在時間
患者
（
）分／件
算定件数
（
）件
平均滞在時間
（
）分／件
算定件数
（
）件
平均滞在時間
（
）分／件
算定件数
（
）件
平均滞在時間
算定件数
主な説明 （
）件
対象が
平均滞在時間
家族
（
）分／件
算定件数
（
）件
平均滞在時間
（
）分／件
算定件数
（
）件
平均滞在時間
（
）分／件
算定件数
（
）件
平均滞在時間
算定件数
主な説明 （
）件
対象が
平均滞在時間
施設職員
（
）分／件
算定件数
（
）件
平均滞在時間
（
）分／件
算定件数
（
）件
平均滞在時間
（
）分／件
算定件数
（
）件
平均滞在時間
（
）分／件
１.４週に１回未満
（
）人
１.４週に１回未満
（
）人
１.４週に１回未満
（
）人
１.４週に１回未満
（
）人
２.４週に１回
（
）人
２.４週に１回
（
）人
２.４週に１回
（
）人
２.４週に１回
（
）人
３.３週に１回
（
）人
３.３週に１回
（
）人
３.３週に１回
（
）人
３.３週に１回
（
）人
４.２週に１回
（
）人
４.２週に１回
（
）人
４.２週に１回
（
）人
４.２週に１回
（
）人
５.週に１回
（
）人
５.週に１回
（
）人
５.週に１回
（
）人
５.週に１回
（
）人
６.週に２回以上
（
）人
→② 4）も回答
６.週に２回以上
（
）人
→② 4）も回答
６.週に２回以上
（
）人
→② 4）も回答
６.週に２回以上
（
）人
→② 4）も回答
１.電話
２.メール
３.ビデオ電話
４.チャット
５.対面
６.その他(具体的に
１.電話
２.メール
３.ビデオ電話
４.チャット
５.対面
６.その他(具体的に
１.電話
２.メール
３.ビデオ電話
４.チャット
５.対面
６.その他(具体的に
１.電話
２.メール
３.ビデオ電話
４.チャット
５.対面
６.その他(具体的に
１）－②訪問頻度
１）－③主なフォローアップの手段
※○は 1 つだけ
：
１）－④フォローアップの内容
※あてはまる番号すべてに○
) ：
１.服薬不良の患者への服
薬支援
２.薬剤の効果確認
３.副作用の確認
４.外用剤(注射･吸入など)
の適正使用の確認
５.処方医への情報提供
６.高度管理医療機器（持
続注入ポンプ等）の使
用・管理
７.薬剤に対する不安
８.その他
(具体的に
)
) ：
１.服薬不良の患者への服
薬支援
２.薬剤の効果確認
３.副作用の確認
４.外用剤(注射･吸入など)
の適正使用の確認
５.処方医への情報提供
６.高度管理医療機器（持
続注入ポンプ等）の使
用・管理
７.薬剤に対する不安
８.その他
(具体的に
)
（
（
）分／件
）分／件
) ：
１.服薬不良の患者への服
薬支援
２.薬剤の効果確認
３.副作用の確認
４.外用剤(注射･吸入など)
の適正使用の確認
５.処方医への情報提供
６.高度管理医療機器（持
続注入ポンプ等）の使
用・管理
７.薬剤に対する不安
８.その他
(具体的に
)
)
１.服薬不良の患者への服
薬支援
２.薬剤の効果確認
３.副作用の確認
４.外用剤(注射･吸入など)
の適正使用の確認
５.処方医への情報提供
６.高度管理医療機器（持
続注入ポンプ等）の使
用・管理
７.薬剤に対する不安
８.その他
(具体的に
)
※医療的ケア児 ： 児童福祉法（昭和 22 年法律第 164 号）第 56 条の６第２項に規定する障害児である 18 歳未満の患者
２） 在宅患者緊急訪問薬剤管理
指導料（医療保険）の算定件数 （
（緊コ A 及び緊コＢ※を除く）
）件
（
）件
（
）件
３） 居宅療養管理指導費
（介護保険）の算定件数
）件
（
）件
（
）件
（
（
）件
―
※新型コロナウイルス感染症に係る診療報酬上の臨時的な取扱いについて（その 63）（令和３年９月 28 日厚生労働省保険局医療課
-3-
事務連絡）
84
３． 貴薬局の体制についてお伺いします（令和４年 11 月 1 日現在）。
① 在宅対応の有無をご回答ください。
１. 在宅対応あり
※○は 1 つだけ
２. 在宅対応なし
②-１ 令和４年 10 月１か月間における在宅患者訪問薬剤管理指導料または居宅療養管理指導費の算定件数等について
単一の建物において訪問した患者数別に、ご記入ください。
単一の建物において訪問した患者数
１人
１） 在宅患者訪問薬剤管理指導料
（医療保険）の算定件数
１）-①説明対象と
平均滞在時間
※平均滞在時間：
１回の訪問で複数患
者の対応をした場合
は全患者の訪問時間
合計を算定件数（患
者数）で割って１件当
たりの時間を記入し
てください。
（
２～９人
）件
（
医療的ケア児※
(18 歳未満の者)
10 人以上
）件
（
）件
（
）件
算定件数
主な説明 （
）件
対象が
平均滞在時間
患者
（
）分／件
算定件数
（
）件
平均滞在時間
（
）分／件
算定件数
（
）件
平均滞在時間
（
）分／件
算定件数
（
）件
平均滞在時間
算定件数
主な説明 （
）件
対象が
平均滞在時間
家族
（
）分／件
算定件数
（
）件
平均滞在時間
（
）分／件
算定件数
（
）件
平均滞在時間
（
）分／件
算定件数
（
）件
平均滞在時間
算定件数
主な説明 （
）件
対象が
平均滞在時間
施設職員
（
）分／件
算定件数
（
）件
平均滞在時間
（
）分／件
算定件数
（
）件
平均滞在時間
（
）分／件
算定件数
（
）件
平均滞在時間
（
）分／件
１.４週に１回未満
（
）人
１.４週に１回未満
（
）人
１.４週に１回未満
（
）人
１.４週に１回未満
（
）人
２.４週に１回
（
）人
２.４週に１回
（
）人
２.４週に１回
（
）人
２.４週に１回
（
）人
３.３週に１回
（
）人
３.３週に１回
（
）人
３.３週に１回
（
）人
３.３週に１回
（
）人
４.２週に１回
（
）人
４.２週に１回
（
）人
４.２週に１回
（
）人
４.２週に１回
（
）人
５.週に１回
（
）人
５.週に１回
（
）人
５.週に１回
（
）人
５.週に１回
（
）人
６.週に２回以上
（
）人
→② 4）も回答
６.週に２回以上
（
）人
→② 4）も回答
６.週に２回以上
（
）人
→② 4）も回答
６.週に２回以上
（
）人
→② 4）も回答
１.電話
２.メール
３.ビデオ電話
４.チャット
５.対面
６.その他(具体的に
１.電話
２.メール
３.ビデオ電話
４.チャット
５.対面
６.その他(具体的に
１.電話
２.メール
３.ビデオ電話
４.チャット
５.対面
６.その他(具体的に
１.電話
２.メール
３.ビデオ電話
４.チャット
５.対面
６.その他(具体的に
１）－②訪問頻度
１）－③主なフォローアップの手段
※○は 1 つだけ
：
１）－④フォローアップの内容
※あてはまる番号すべてに○
) ：
１.服薬不良の患者への服
薬支援
２.薬剤の効果確認
３.副作用の確認
４.外用剤(注射･吸入など)
の適正使用の確認
５.処方医への情報提供
６.高度管理医療機器（持
続注入ポンプ等）の使
用・管理
７.薬剤に対する不安
８.その他
(具体的に
)
) ：
１.服薬不良の患者への服
薬支援
２.薬剤の効果確認
３.副作用の確認
４.外用剤(注射･吸入など)
の適正使用の確認
５.処方医への情報提供
６.高度管理医療機器（持
続注入ポンプ等）の使
用・管理
７.薬剤に対する不安
８.その他
(具体的に
)
（
（
）分／件
）分／件
) ：
１.服薬不良の患者への服
薬支援
２.薬剤の効果確認
３.副作用の確認
４.外用剤(注射･吸入など)
の適正使用の確認
５.処方医への情報提供
６.高度管理医療機器（持
続注入ポンプ等）の使
用・管理
７.薬剤に対する不安
８.その他
(具体的に
)
)
１.服薬不良の患者への服
薬支援
２.薬剤の効果確認
３.副作用の確認
４.外用剤(注射･吸入など)
の適正使用の確認
５.処方医への情報提供
６.高度管理医療機器（持
続注入ポンプ等）の使
用・管理
７.薬剤に対する不安
８.その他
(具体的に
)
※医療的ケア児 ： 児童福祉法（昭和 22 年法律第 164 号）第 56 条の６第２項に規定する障害児である 18 歳未満の患者
２） 在宅患者緊急訪問薬剤管理
指導料（医療保険）の算定件数 （
（緊コ A 及び緊コＢ※を除く）
）件
（
）件
（
）件
３） 居宅療養管理指導費
（介護保険）の算定件数
）件
（
）件
（
）件
（
（
）件
―
※新型コロナウイルス感染症に係る診療報酬上の臨時的な取扱いについて（その 63）（令和３年９月 28 日厚生労働省保険局医療課
-3-
事務連絡）
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