５．在宅医療・在宅療養の支援状況等
①令和４年５月～10 月
における診療報酬の
算定状況 （〇はいく
つでも）

01. 往診料

02. 在宅患者訪問診療料Ⅰ

04. 在宅時医学総合管理料

05. 精神科在宅患者支援管理料

07. 精神科在宅時医学総合管理料

08．在宅精神療法

（〇はいくつでも）

（

06. 施設入居時等医学総合管理料

09．精神科訪問看護・指導料

訪問診療
①-１ 令和４年 10 月１か月間における実施回数
②生活を継続するため
に提供されている
支援等

03. 在宅患者訪問診療料Ⅱ

往診
）回

（

01. 薬物療法

02. 精神療法

04. 訪問診療

05．精神科訪問看護

訪問看護
）回

（

）回

03. 精神科デイ・ケア等

【介護保険サービス】
06. 訪問介護

07. 訪問看護

08. 訪問リハビリテーション

09. 通所介護

10. 短期入所療養介護

11. 短期入所生活介護

12. 通所リハビリテーション

13. 福祉用具貸与

14. 住宅改修

15. 居宅介護

16. 重度訪問介護

17. 同行援護

18. 行動援護

19. 療養介護

20. 生活介護

21. 短期入所

22. 重度障害者等包括支援

23. 施設入所支援

24. 自立訓練（機能訓練）

25. 自立訓練（生活訓練）

26. 就労移行支援

27. 就労継続支援Ａ型

28. 就労継続支援Ｂ型

29. 就労定着支援

30. 自立生活援助

31. 共同生活援助
（グループホーム）

32. 地域相談支援（地域移行支
援・地域定着支援）

33. 計画相談支援

34. 基本相談支援

【障害福祉サービス】

【その他】
35. 地域生活支援事業

36. その他（

）

【上記②で「03. 精神科デイ・ケア等」を選択した場合のみご回答ください。】
実施している精神科デイ・ケア等
（〇は１つ）

②-１ 精神科デイ・
ケア等の利用状
況

１週間当たりの実施日数
１日当たりの利用時間
精神科デイ・ケア等の継続利用
期間（〇は１つ）

01. 精神科ショート・ケア
03. 精神科ナイト・ケア
週（
）日
日（
）時間
01. １か月未満
03. ３か月未満６か月未満
05. １年以上

02. 精神科デイ・ケア
04. 精神科デイ・ナイト・ケア

02. １か月以上３か月未満
04. ６か月以上１年未満

【全ての方にお伺いします。】
③精神科退院時共同指導料の算定状況（令
和４年５月～10 月）

01. 精神科退院時共同
指導料１

02. 精神科退院時共同
指導料２

④療養生活環境整備指導加算の算定の有無
（令和４年５月～10 月）

01. 算定あり

02. 算定なし

03. 算定なし

【上記④での算定の有無に関わらず、療養生活環境を整備するための支援及び指導の実施状況をご回答ください。】
④-１ 実施の有無

01．実施した

④-２ 指導を実施した職種

01. 保健師
04. 公認心理師

（〇はいくつでも）

④-３ 指導内容（〇はいくつでも）
④-４ 多職種が参加する
カンファレンスの開催状況

02．実施していない
02. 看護師
05. その他（

01. 金銭管理を含めた生活指導
03．服薬管理や受診に関する指導
05. その他（
開催頻度：（

03. 精神保健福祉士
）
02．日々の健康管理に関する指導
04．地域の相談先に関する指導
）

）か月に１回程度

⑤療養生活継続支援加算の算定状況

01. 算定あり

02. 算定なし

⑥在宅精神療法の算定状況（令和４年８月～10 月）（〇は１つ）

01. 算定あり

02. 算定なし

外来患者票の質問は以上です。ご協力いただきまして誠にありがとうございました。
令和４年●月●日（●）までに返信用封筒（切手不要）に封入の上ご投函ください。
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