医療機関調査票（施設票）

⑫歯科訪問診療との連携状況について、あてはまるものに○をつけてください。 ※〇はいくつでも
1. 口腔内の管理が必要な患者は歯科訪問診療に連携している
2. 患者本人・家族から相談があった場合に、歯科訪問診療に連携している
3. 特に連携はしていない
⑬令和4年5月～10月の6か月間における貴施設から歯科医療機関
へ歯科訪問診療を依頼した実績（実人数）をお答えください。

人

⑭歯科訪問診療と連携する際の困難事例の有無についてお答えください。
1. 困難事例はない
2. 困難事例がある
【⑭で2. 困難事例がある場合】
⑭-1歯科訪問診療と連携する際の困難事例についてお答えください。※あてはまるものすべてに○
1. 歯科訪問診療に対応している歯科医療機関がないため
2. 口腔機能低下等を有する患者に対応できる歯科医療機関がないため
3. 医療的ケア児への口腔管理に対応できる歯科医療機関がないため
4. その他（具体的に

）

⑮令和4年5月～10月の6か月間における貴施設の歯科医療機関連
携加算1の実績をお答えください。

算定実人数

算定回数
人

回

【⑮の算定回数が1回以上の場合】
⑮-1 歯科医療機関との連携として、どのような場合に連携したか、お答え下さい。
※あてはまるものすべてに○、最も該当する件数が多かったもの1つには◎
1. 訪問診療において摂食機能障害を有する患者
2. 訪問診療において栄養障害を有する患者
3. 周術期等口腔機能管理が必要な患者
4. 訪問診療において1～3以外の患者で口腔管理の必要を認めた患者
【⑮の算定回数が0回の場合】
⑮-2 歯科医療機関連携加算1を算定していない理由として、あてはまるものに○をつけてください。※〇はいくつでも
1. 当該加算の算定対象となる患者(口腔機能の管理の必要な患者)がいない
2. 紹介する歯科医療機関が見つからなかった
3. 患者の紹介は行ったが算定を行っていなかった
4. その他 （具体的に

）

⑯令和4年5月～10月の6か月間における貴施設から薬局へ在宅薬
剤管理指導を依頼した実績（実人数）をお答えください。

人

うち、麻薬の投与を行っている患者数

人

うち、麻薬の持続注射を行っている患者数

人

うち、中心静脈栄養を行っている患者数

人

14

20