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検－１○令和４年度診療報酬改定の結果検証に係る特別調査（令和４年度調査）の調査票案について (245 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000207397_00012.html |
| 出典情報 | 中央社会保険医療協議会 診療報酬改定結果検証部会（第66回 11／16）《厚生労働省》 |
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様式２
ID:
令和４年度診療報酬改定の結果検証に係る特別調査（令和４年度調査）
後発医薬品の使用促進策の影響及び実施状況調査
■
■
保険薬局票
令和４年12月15日（木）の１日の状況をご記入ください。当該日が休局日または周辺の主な医療機
関の休診日だった場合は、12月15日より前で直近の１日（但し、休局日にも周辺の主な医療機関の
休診日にも該当しない日）を選び、ご回答ください。詳細は調査実施要領をご覧の上、ご記入くだ
さい。
処方箋１枚につき１行を使ってご記入ください。
調査日：令和４年（
通し
番号
（NO.）
先発→後発
※１品目でも
ある場合は○
）月（
）日（
）曜日
記載銘柄により調剤した場合
の薬剤料（A）
※記載方法は調査実施要領ご参照
実際に調剤し
た薬剤料(B）
患者一部負担金
の割合（C）
（記入例）
1
○
724
点
540
点
3
割
1
点
点
割
2
点
点
割
3
点
点
割
4
点
点
割
5
点
点
割
6
点
点
割
7
点
点
割
8
点
点
割
9
点
点
割
10
点
点
割
11
点
点
割
12
点
点
割
13
点
点
割
14
点
点
割
15
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点
割
16
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割
17
点
点
割
18
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点
割
19
点
点
割
20
点
点
割
21
点
点
割
22
点
点
割
23
点
点
割
24
点
点
割
25
点
点
割
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ID:
令和４年度診療報酬改定の結果検証に係る特別調査（令和４年度調査）
後発医薬品の使用促進策の影響及び実施状況調査
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保険薬局票
令和４年12月15日（木）の１日の状況をご記入ください。当該日が休局日または周辺の主な医療機
関の休診日だった場合は、12月15日より前で直近の１日（但し、休局日にも周辺の主な医療機関の
休診日にも該当しない日）を選び、ご回答ください。詳細は調査実施要領をご覧の上、ご記入くだ
さい。
処方箋１枚につき１行を使ってご記入ください。
調査日：令和４年（
通し
番号
（NO.）
先発→後発
※１品目でも
ある場合は○
）月（
）日（
）曜日
記載銘柄により調剤した場合
の薬剤料（A）
※記載方法は調査実施要領ご参照
実際に調剤し
た薬剤料(B）
患者一部負担金
の割合（C）
（記入例）
1
○
724
点
540
点
3
割
1
点
点
割
2
点
点
割
3
点
点
割
4
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点
割
5
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点
割
6
点
点
割
7
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点
割
8
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点
割
9
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点
割
10
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点
割
11
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割
12
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割
13
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点
割
14
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点
割
15
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点
割
16
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点
割
17
点
点
割
18
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点
割
19
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点
割
20
点
点
割
21
点
点
割
22
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点
割
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点
割
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点
割
25
点
点
割
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