医療機関調査票（施設票）

算定実人数

⑨令和4年5月～10月の6か月間における貴施設の
外来在宅共同指導料2の実績をお答えください。

うち情報通信機器を用いた人数
人

人

【⑨の算定回数が0回の場合】
⑩外来在宅共同指導料2を算定していない理由として、あてはまるものに○をつけてください。 ※〇はいくつでも
1.

紹介先医療機関が共同指導を望まなかった

2.

患者が共同指導を望まなかった

3.

在宅患者は自分の医療機関で診療するため

4.

算定の意向がなかった

5.

当該点数について知らなかった

6.

その他 （具体的に

）

⑪令和4年5月～10月の6か月間の貴施設における在宅患者訪問薬剤管理指導料について、単一建物診療患者数別
の算定回数（延べ）をお答えください。 ※介護保険における居宅療養管理指導は除いてお考えください。
単一建物診療患者数
1人
在宅患者訪問薬剤管理指導料

2～9人
回

10 人以上
回

回

⑫令和4年5月～10月の6か月間の貴施設における在宅患者訪問栄養食事指導料について、単一建物診療患者数別
の算定回数（延べ）をお答えください。 ※介護保険における居宅療養管理指導は除いてお考えください。
単一建物診療患者数
1人

2～9人

10 人以上

1）在宅患者訪問栄養食事指導料1

回

回

回

2）在宅患者訪問栄養食事指導料2

回

回

回

3） 2）のうち、他の医療機関に所属する管理栄
養士の指導による算定回数

回

回

回

4） 2）のうち、栄養ケア・ステーションに所属する
管理栄養士の指導による算定回数

回

回

回

【⑫の算定回数が0回の場合】
⑬在宅患者訪問栄養食事指導料を算定していない理由として、あてはまるものに○をつけてください。※〇はいくつでも
1. 算定対象となる患者（特別食の提供や栄養管理の必要性が認められる患者）がいない
2. 栄養状態に関する情報が少なく、必要性の判断が困難である
3. 算定対象となる患者はいるが、自院の管理栄養士が訪問栄養食事指導を行うための体制が整っていない
4. 算定対象となる患者はいるが、自院に管理栄養士がいない
5. 算定対象となる患者はいるが、他の医療機関や栄養士会が運営する栄養ケア・ステーションの管理栄養士への依頼
が困難である
6. 介護保険における管理栄養士が行う居宅療養管理指導のみを実施している
7. その他（

）

⑭令和3年10月及び令和4年10月の1か月間における、以下の算定実人
数、算定回数をお答えください。

令和3年10月

令和4年10月

算定実人数

算定回数

a） 在宅患者訪問看護・指導料

人

回

b） 同一建物居住者訪問看護・指導料

人

回

c） 精神科訪問看護・指導料

人

回

a） 在宅患者訪問看護・指導料

人

回

b） 同一建物居住者訪問看護・指導料

人

回

c） 精神科訪問看護・指導料

人

回

19

25