巻末資料⑤-2

「緊急避妊薬販売に係る環境整備のためのモデル的調査研究」への参加の
同意書
研究代表者 殿
私は、下記について十分に説明を受け、納得した上で調査研究に参加することを同意します。なお、
この同意はいつでも撤回できることを確認しています。
記
１．調査研究の目的と意義
２．調査研究の対象者
３．調査研究の方法
対象者（購入を希望する方）が行うこと
・購入前にアンケートに回答し、薬剤師による面談を受けていただきます。
・医学・薬学上の理由により緊急避妊薬を販売できない場合があります。
・販売可となった場合、緊急避妊薬を購入いただき、その場で服用いただきます。
・服用前後に薬剤師による指導を受けていただきます。
・緊急避妊薬を服用した後（1 回目は服用直後、2 回目は服用してから 3～5 週間後）に、
ご自身のスマートフォン等からアンケート調査に回答いただきます。
・メールアドレスを同意取得時に登録していただきます。
４．調査研究の実施期間
５．対象者に生じる負担、予想されるリスク及び利益
６．参加の任意性、撤回の自由
７．情報公開の方法、研究に関する資料の閲覧
８．個人情報の取り扱い
・協力薬局において収集した資料・情報は、研究者が対象者個人を特定できないように加工した
うえで、研究者に提供されます。
・協力薬局を介して産婦人科がいる医療機関を紹介することになった場合は、紹介先の医
療機関に、医学・薬学上必要なあなたの個人情報報が提供されます。
９．資料・情報の保管・破棄の方法
10．研究の資金源
11．得られた結果等の扱い
以上

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