巻末資料⑤-3

研究代表者 様
同意撤回書

「緊急避妊薬販売に係る環境整備のためのモデル的調査研究」について参加協力に同意しまし
たが、この度、協力を中止することにしましたので通知します。
収集された情報を使用しないこと及び情報の消去を希望します。

＜研究への参加同意を撤回されたい場合＞
電子メールにて、以下の①～③を本文に記載して送信してください。
① 「同意を撤回します」と記載
（注）購入者が 16-17 歳の場合は「保護者等を含め同意を撤回します」と記載
② ＩＤ （薬局で示された８ケタの数字）を記載
③ 同意を撤回した日時（メールを送信する日時）
「20●●年●月●日 午前●時●分」のように記載

送信先メールアドレス： ec-trial@nichiyaku.or.jp

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