医 療 提 供 体 制 ・ 診 療 報 酬 体 系 は 2 0 4 0 年 に どの よ う な 姿 に T r an s f o r m す るか （ イ メ ー ジ ）
医療情報プラットフォーム
保険者
（健保組合）

病院
（入院医療）
保険診療・保健医療サービスの提供
にかかる三者契約
※関与・支払いのあり方は幅がある

専門医
（他医療機関）

患 者
（加入者）

かかりつけ医
• 情報連携による患者・
疾患マネジメント
• 慢性疾患の治療・管理
（DMP）
• 地域連携のカナメとして
ACPの相談・策定も担う

在宅医療
（他医療機関）

• PHR情報の充実
• 医療の質・アウトカム
の可視化による選択
の幅拡大
• 利便性の高い診療形
式の要望

介 護

医 療 機 関 グ ル ー プ（ 地 域 連 携 推 進 法 人 等 ）

• かかりつけ医（グルー
プ）と の 特別 な契 約・
支払い、代理人機能
• かかりつけ医に関する
加入者への情報提供
• 疾病管理など、各種
保健医療プログラム
の提供

民間PHR事業者
• 保険者からの委託
• 医療機関グループの
ケースも想定

加入者・ 保険者

• 医療機関間の適切な役割分担と機能連携
• 患者情報にかかわる即時的な情報連携（ワンストップ化・
ワンスオンリー化）
• 医療・介護の一体的・効率的提供
• 「グループ単位」での患者・保険者との契約、医療の質・
P4Pによる支払い（包括化・契約払い）

• PHRにもとづく個別最適化した保健医療サービスの提
供・利用
• 加入者数やファイナンス、情報量を背景にした「かかり
つけ医」（グループ）との契約交渉・支払い
出典：事務局作成

か か りつけ 医 と 保 険 者 の コ ラ ボレ ー シ ョ ン に よ る 加 入 者 へ の サ ー ビ ス 提 供 の 例
〈ドイツにおける慢性疾患の発症・重症化予防（疾病管理：DMP）の取り組み〉

疾 病 管 理 プ ログラ ム ( D M P ) の 主 な 流 れ

①対象疾患選定

根拠法令 社会法典第V編 第137条f
(慢性疾患における構造化された治療プログラム）

②DMP実施指針の策定
 医療品質・効率性研究機構(IQWiG)が各国の診
療ガイドラインを調査・報告

図表 DMP の関係者相関図
②

①
②

③各疾病金庫によるDMP策定・認可
 実施指針に沿って行われるため、疾病金庫間
での提供内容の差別化はほとんどない

③

④DMPに関する医療提供者との契約
⑥
③
⑥

⑤

 プログラムの発効から １ 年以内に、疾病金庫は
保険医協会や病院と疾病管理プログラムの実
施について契約を締結し、加入者に提供できる
体制を整備

⑤DMP登録希望者への提供・契約

⑤
④

 DMPへの登録希望加入者は、疾病金庫とプロ
グラム実施についての契約を締結している医師
に参加を申し出、DMPの疾患の確定診断を受
け、かつ医師によってDMP参加による恩恵を受
けられると判断された場合、主担当の医師と登
録に関する契約を締結

⑥品質報告書の作成・提出・公開
 疾病金庫はDMPにかかる1年間の品質報告書
を作成し、連邦保険庁に提出。また、36か月ご
とに品質報告書の公表を義務づけられている

出典：社会法典第V編第137条f、連邦合同委員会、
疾病管理プログラム実施指針等より事務局作成
※図中①～⑥はDMPの主な流れ。赤字は特に疾病金庫の関与が強い部分

出典：令和元年6月「保険者等による慢性疾患の発症・重症化予防に関する国際比較調査」（健保連） より事務局作成

41