提供申出者に代表者又は管理者の定めがない場合等はこの限りではない。
・公的機関が開設する医療機関の場合、当該医療機関を開設する公的機関。
・医療法（昭和 23 年法律第 205 号）第７条の２第１項各号に掲げる者（公的機関を除
く。
）、国立病院機構及び労働者健康安全機構が開設する医療機関の場合、当該医療機関。
・大学病院（法人登記のある大学病院を除く。
）の場合、当該大学病院を開設する大学。
・上記以外の医療機関の場合、当該医療機関の開設者。
（注１）個人情報の保護に関する法律第２条第８項に規定する行政機関（厚生労働省を
除く。
）をいう。
（注２）科学技術・イノベーション創出の活性化に関する法律（平成 20 年法律第 63 号）
の別表第１に掲げる研究開発法人及び独立行政法人医薬品医療機器総合機構
法（平成 14 年法律第 192 号）に規定する独立行政法人医薬品医療機器総合機
構をいう。
（注３）補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律（昭和 30 年法律第 179 号）
第２条第１項に規定する補助金等、地方自治法（昭和 22 年法律第 67 号）第 232
条の２（同法第 238 条第１項の規定により適用する場合を含む。
）の規定によ
り地方公共団体が支出する補助金又は国立研究開発法人日本医療研究開発機
構法（平成 26 年法律第 49 号）第 16 条第３号に掲げる業務として国立研究開
発法人日本医療研究開発機構が交付する助成金をいう。

５

代理人による提供申出書の提出
代理人による提供申出をする場合は、当該代理人は、担当者から委任状など代理権を証
明する書面を有している者であることが必要である。なお、代理人は、受付窓口に担当者
に代わって匿名レセプト情報等の提供に係る提供申出を行い、必要に応じて提供申出書等
の書面の訂正の判断を行うことになることから、提供申出内容について深い知見を有して
いる者であることが望ましい。

６

提供申出書の記載事項
提供申出者は、厚生労働省が定めた様式に沿って、以下の（１）～（14）の事項につい
て、提供申出書に記載するものとする。
（１）提供申出者の名称、連絡先等
提供申出者が公的機関の場合、当該公的機関の名称、担当する部局、所在地及び
連絡先（電話番号を含む。
）、担当者の氏名、生年月日、住所及び連絡先（電話番号、
E メールアドレスを含む。
）を記載すること。
提供申出者が法人等の場合、当該法人等の名称及び住所、当該法人等の代表者又
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