は管理人の氏名、職名及び連絡先（電話番号を含む。）、担当者の氏名、生年月日、
住所及び連絡先（電話番号、E メールアドレスを含む。
）を記載すること。
提供申出者が個人の場合、当該個人の氏名、生年月日、住所、職業、所属、職名
及び連絡先（電話番号を含む。
）を記載すること。
なお、担当者は取扱者を代表する者とする。
（２）提供申出者の証明書
提供申出者が公的機関の場合、担当者の身分証明書等の写しを提出すること。
提供申出者が法人等の場合、提供申出書の提出日前６ヶ月以内に作成された登記
事項証明書等を提出をすること。
提供申出者が個人の場合、提供申出者の身分証明書等の写しを提出すること。
（３）代理人の氏名、連絡先等（代理人が提供申出を行う場合に限る。
）
代理人が提供申出を行う場合にあっては、代理人の氏名、生年月日及び住所並び
に当該代理人の職業、所属、職名及び連絡先（所在地、電話番号、E メールアドレ
スを含む。
）を記載すること。
（４）匿名レセプト情報等の利用目的等
国民保健の向上に資する目的で行う匿名レセプト情報等を利用する研究の具体
的な利用目的を記入すること。また、研究の内容について、次の①～⑩を記載する
こと。なお、特定の商品又は役務の広告又は宣伝に直接利用する又は利用されると
推測されるものは認めない。また、匿名レセプト情報等の提供の制度趣旨は国民保
健の向上に資するといった相当の公益性を有することを求めるものであることを
考慮し、他の研究や政策利用等を阻害するような特許の取得を禁止する。
① 研究の名称
「○○に関する研究」など、研究の名称を記入する。
なお、オンサイトリサーチセンターを利用する場合については、以下のいずれか
を選択し記載すること。
ⅰ）オンサイトリサーチセンターで解析を終了し、公表予定の成果物の持ち出し
のみを行う。専門委員会が特に認めた場合、探索的研究を行うことができる。そ
の場合も成果物を作成し、持ち出しを行う。
ⅱ）オンサイトリサーチセンターで必要なデータの抽出を行い、抽出されたデー
タをオンサイトリサーチセンターから持ち出し、自施設等の研究室において解
析を行う。
② 研究の内容
研究の内容について、法第 16 条の２第１項各号及び高確則第５条の７第１項の

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