保険給付の範囲の在り方の見直し （総括）

給付の範囲

○ イノベーションの推進と国民皆保険の持続性確保を両立する観点から、自助・公助を適切に組み合わせていく必要。
○ 軽微な不調は自ら対応するセルフメディケーションを推進することや費用対効果評価の本格適用により薬事承認され
保険収載されない医薬品の範囲が拡大すること等と整合的な制度改正を検討する必要。
（参考）全世代型社会保障構築を目指す改革の道筋（改革工程）（2023年12月22日閣議決定）
・ 2024年度診療報酬改定における、イノベーションの適切な評価などの更なる薬価上の措置を推進するための長期収載品の保険給付の在り方の見直しについて、
イノベーションの評価や後発品の安定供給の状況も含め、その施行状況について検証を行う。その他、「イノベーションの推進」と「国民皆保険の持続性」
が求められる中、引き続き検討とされた薬剤自己負担の見直し項目である「薬剤定額一部負担」、「薬剤の種類に応じた自己負担の設定」及び「市販品類似
の医薬品の保険給付の在り方の見直し」について、引き続き検討を行う。

現状の保険給付のイメージと課題

これまでに取り組んできた主な事項
高額医療の増加

医療費

費用対効果評価の活用
高額療養費制度により自己負担は抑制され
大きなリスク（高額）ほど
保険給付のウエイトが大きくなる

○ 医薬品の適正給付（下記を保険算定の対象外）
・単なる栄養補給目的のビタミン製剤の投与（2012年度）
・治療目的以外のうがい薬単体の投与（2014年度）
・必要性のない70枚超の湿布薬の投与（2016年度）
・必要性のない63枚超の湿布薬の投与（2022年度）
○ 長期収載品に選定療養の仕組みを導入（2024年10月～）

今後の主な改革の方向性
外来受診回数の多さ

保険給付

セルフメディケーション

○ 薬剤の自己負担の更なる見直し
・医薬品の有用性に応じた保険給付率の設定
・薬剤費の一定額までの全額患者自己負担

自己負担
小さなリスク
（低額）

○ セルフメディケーションの推進を支える制度改革
・OTC医薬品の対象拡大
・OTC医薬品と同一の有効成分を含む医療用医薬品の保険給付範囲の在
り方の見直し

大きなリスク
（高額）

○ 費用対効果評価の本格適用と整合的な制度改革
・保険外併用療養制度の活用
・民間保険の活用

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