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医療機器の保険適用について (79 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000188411_00037.html |
| 出典情報 | 医療機器の保険適用について（3／31付 通知）《厚生労働省》 |
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製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和４年４月１日
承認番号又は認証番号
227AKBZX00089000
21700BZZ00408000
販売名
ヴェリコム MAZIC Duro
ジーシー ファイバーポスト
製品名
製品コード
保険適用希望者
ヴェリコム MAZIC Duro HT/サイズ：12 色調：A1
（5個入)
ヴェリコム MAZIC Duro HT/サイズ：12 色調：A2
（5個入)
ヴェリコム MAZIC Duro HT/サイズ：12 色調：A3
（5個入)
ヴェリコム MAZIC Duro HT/サイズ：12 色調：B1
（5個入)
ヴェリコム MAZIC Duro HT/サイズ：14L 色調：
A1 （5個入)
ヴェリコム MAZIC Duro HT/サイズ：14L 色調：
A2 （5個入)
ヴェリコム MAZIC Duro HT/サイズ：14L 色調：
A3 （5個入)
ヴェリコム MAZIC Duro HT/サイズ：14L 色調：
B1 （5個入)
ファイバーポスト φ1.2 20本
4560266334913 ペントロンジャパン株式会社
ファイバーポスト φ1.4 20本
4548161240935
ファイバーポスト φ1.6 20本
4548161240942
4548161183096 株式会社ジーシー
決定機能区分
償還価格
(円)
058 ＣＡＤ／ＣＡＭ冠用材料 (1)ＣＡＤ／ＣＡＭ冠用 1個当たり\1,880
材料(Ⅰ)
4560266334920
4560266334937
4560266334944
4560266334951
4560266334968
4560266334975
4560266334982
4548161240928 株式会社ジーシー
059 ﾌｧｲﾊﾞｰﾎﾟｽﾄ 支台築造用
1本当たり\613
047 歯科用合着･接着材料Ⅱ
1g当たり\103
1g当たり\280
219AFBZX00209000
ジーシー フジⅠスローセット
フジ１ スローセット 液25g
220AKBZX00087000
ジーシー ユニフィルコアＥＭ
ユニフィルコアＥＭ ３カートリッジ ユニバーサル 4548161247538 株式会社ジーシー
052 複合ﾚｼﾞﾝ 築造用 (硬化後ﾌｨﾗｰ60%以上)
220AKBZX00105000
オルソリー バンドペースト
オルソリー バンドペースト 単品包装ＳＬ
034 歯科用合着･接着材料Ⅰ (2)ｸﾞﾗｽｱｲｵﾉﾏｰ系 1g当たり\312
②自動練和型
4548161288159 株式会社ジーシー
オルソリー バンドペースト スターターセットＳＬ 4548161288142
220AKBZX00106000
221ADBZX00022000
オルソリー グラスボンド
オーソドンティックワイヤ
オルソリー グラスボンド 単品包装ＳＬ
4548161288135 株式会社ジーシー
オルソリー グラスボンド スターターセットＳＬ
4548161288128
ﾏﾙﾁｽﾄﾗﾝﾄﾞﾜｲﾔ3
4560222371372 トミー株式会社
4560222371389
4560222371396
4560222371402
78
034 歯科用合着･接着材料Ⅰ (2)ｸﾞﾗｽｱｲｵﾉﾏｰ系 1g当たり\312
②自動練和型
016 矯正用線 (丸型)
1本当たり\232
保険適用開始年月日：令和４年４月１日
承認番号又は認証番号
227AKBZX00089000
21700BZZ00408000
販売名
ヴェリコム MAZIC Duro
ジーシー ファイバーポスト
製品名
製品コード
保険適用希望者
ヴェリコム MAZIC Duro HT/サイズ：12 色調：A1
（5個入)
ヴェリコム MAZIC Duro HT/サイズ：12 色調：A2
（5個入)
ヴェリコム MAZIC Duro HT/サイズ：12 色調：A3
（5個入)
ヴェリコム MAZIC Duro HT/サイズ：12 色調：B1
（5個入)
ヴェリコム MAZIC Duro HT/サイズ：14L 色調：
A1 （5個入)
ヴェリコム MAZIC Duro HT/サイズ：14L 色調：
A2 （5個入)
ヴェリコム MAZIC Duro HT/サイズ：14L 色調：
A3 （5個入)
ヴェリコム MAZIC Duro HT/サイズ：14L 色調：
B1 （5個入)
ファイバーポスト φ1.2 20本
4560266334913 ペントロンジャパン株式会社
ファイバーポスト φ1.4 20本
4548161240935
ファイバーポスト φ1.6 20本
4548161240942
4548161183096 株式会社ジーシー
決定機能区分
償還価格
(円)
058 ＣＡＤ／ＣＡＭ冠用材料 (1)ＣＡＤ／ＣＡＭ冠用 1個当たり\1,880
材料(Ⅰ)
4560266334920
4560266334937
4560266334944
4560266334951
4560266334968
4560266334975
4560266334982
4548161240928 株式会社ジーシー
059 ﾌｧｲﾊﾞｰﾎﾟｽﾄ 支台築造用
1本当たり\613
047 歯科用合着･接着材料Ⅱ
1g当たり\103
1g当たり\280
219AFBZX00209000
ジーシー フジⅠスローセット
フジ１ スローセット 液25g
220AKBZX00087000
ジーシー ユニフィルコアＥＭ
ユニフィルコアＥＭ ３カートリッジ ユニバーサル 4548161247538 株式会社ジーシー
052 複合ﾚｼﾞﾝ 築造用 (硬化後ﾌｨﾗｰ60%以上)
220AKBZX00105000
オルソリー バンドペースト
オルソリー バンドペースト 単品包装ＳＬ
034 歯科用合着･接着材料Ⅰ (2)ｸﾞﾗｽｱｲｵﾉﾏｰ系 1g当たり\312
②自動練和型
4548161288159 株式会社ジーシー
オルソリー バンドペースト スターターセットＳＬ 4548161288142
220AKBZX00106000
221ADBZX00022000
オルソリー グラスボンド
オーソドンティックワイヤ
オルソリー グラスボンド 単品包装ＳＬ
4548161288135 株式会社ジーシー
オルソリー グラスボンド スターターセットＳＬ
4548161288128
ﾏﾙﾁｽﾄﾗﾝﾄﾞﾜｲﾔ3
4560222371372 トミー株式会社
4560222371389
4560222371396
4560222371402
78
034 歯科用合着･接着材料Ⅰ (2)ｸﾞﾗｽｱｲｵﾉﾏｰ系 1g当たり\312
②自動練和型
016 矯正用線 (丸型)
1本当たり\232