ID:

令和4年度診療報酬改定の結果検証に係る特別調査（令和5年度調査）

後発医薬品の使用促進策の影響及び実施状況調査
一般診療所票
※この一般診療所票は医療機関の開設者・管理者の方に、貴施設における後発医薬品の使用状況やお考えについてお伺いするもので
すが、開設者・管理者が指名する方にご回答いただいても結構です。
※ご回答の際は、あてはまる番号を○（マル）で囲んでください。また、
（ ）内には具体的な数値、用語等をご記入ください。
（ ）内に数値を記入する設問で、該当なしは「０（ゼロ）」を、わからない場合は「－」をご記入ください。
※数値を入力する設問で、「小数点以下第1位まで」と記載されている場合は、小数点以下第2位を四捨五入してご記入くださ
い。記載されていない場合は、整数をご記入下さい。
※特に断りのない場合は、令和5年●月●日現在の状況についてご記入ください。
※災害に被災した等の事情により回答が困難な場合には、事務局へご連絡くださいますようお願い申し上げます。

０．あなたご自身についてお伺いします（令和5年●月●日現在）
。
1. 男性
2. 女性
②年代 ※○は 1 つ
1. ～20代以下
2. 30代
3. 40代
4. 50代
5. 60代以上
1. 開設者兼管理者
2. 開設者
3. 管理者
③開設者・管理者の別
※○は1つ
4. その他（具体的に：
）
注１
注2
1. 内科
2. 外科
3. 精神科
4. 小児科
5. 皮膚科
6. 泌尿器科
7. 産婦人科・産科 8. 眼科
④主たる担当診療科
9. 耳鼻咽喉科
10. 放射線科
11. 脳神経外科
12. 整形外科
※○は１つ
13. 麻酔科
14. 救急科
15. 歯科・歯科口腔外科
16. リハビリテーション科
17. その他（具体的に：
）
①性別 ※○は 1 つ

注１： 内科、腎臓内科、血液内科、リウマチ内科、糖尿病内科、消化器内科、呼吸器内科、循環器内科、感染症内科、アレルギー内科、
心療内科、神経内科は、「1.内科」としてご回答ください。
注２： 外科、呼吸器外科、心臓血管外科、乳腺外科、気管食道外科、消化器外科、肛門外科、小児外科は、「2.外科」としてご回答ください。

１．貴施設の状況についてお伺いします（令和5年●月１日現在）
。
①所在地
②開設者 ※○は１つ
④種別 ※○は１つ
⑤標榜診療科
※あてはまる番号す
べてに○

（
）都・道・府・県
③開設年
1. 個人
2. 法人
3. その他
西暦（
1. 無床診療所
2. 有床診療所 →許可病床数（
1. 内科
2. 外科
3. 精神科
4.
5. 皮膚科
6. 泌尿器科
7. 産婦人科・産科 8.
9. 耳鼻咽喉科
10. 放射線科
11. 脳神経外科
12.
13. 麻酔科
14. 救急科
15. 歯科・歯科口腔外科
16.
17. その他（具体的に：

）年
）床

小児科
眼科
整形外科
リハビリテーション科
）

【前記⑤で「1.内科」と回答した方にお伺いします。】
⑤-1 内科の詳細 ※あてはまる番号すべてに○

1. 腎臓内科
5. 消化器内科

2. 血液内科
6. 呼吸器内科

3. リウマチ内科
7. 循環器内科

4. 糖尿病内科
8. 1～7に該当なし

【前記⑤で「2.外科」と回答した方にお伺いします。】
⑤-2 外科の詳細 ※あてはまる番号すべてに○

1. 呼吸器外科

2. 心臓血管外科

3. 乳腺外科

4. 気管食道外科

5. 消化器外科

6. 肛門外科

7. 小児外科

8. 1～7に該当なし

1

102