ID 番号：
令和４年度診療報酬改定の結果検証に係る特別調査（令和５年度調査）

リフィル処方箋の実施状況調査 病院・診療所票
※この病院・診療所票は、病院・診療所の開設者・管理者の方に令和４年度診療報酬改定で変更された、症状が安定している患者について医師の処方
により医師及び薬剤師の適切な連携の下、一定期間内に処方箋を反復利用できるリフィル処方箋の影響についてお伺いするものです。
＜ご回答方法＞
・あてはまる番号を○（マル）で囲んでください。
・「※一つだけ○」という質問については、あてはまる番号を１つだけ○で囲んでください。
・（ ）内には具体的な数値、用語等をご記入ください。
・（ ）内に数値を記入する設問で、該当なしは「０（ゼロ）」を、わからない場合は「－」をご記入ください。
・特に断りのない限り、令和５年７月１日現在の貴施設の状況についてお答えください。
・災害に被災した等の事情により回答が困難な場合には、事務局へご連絡くださいますようお願い申し上げます。

１． 貴施設の状況についてお伺いします（令和５年７月 1 日現在）。
①所在地（都道府県）

（

②開設者注１

） 都・道・府・県

１.国
２.公立
５.医療法人（社会医療法人を除く）
８.個人

※一つだけ〇

③医療機関の種別 ※一つだけ〇

１.病院
３.無床診療所

３.公的
６.会社

→質問④,⑤,⑥へ
→質問⑥へ

４.社会保険関係団体
７.その他の法人

２.有床診療所

→質問④,⑤,⑥へ

【③で「１．病院」または「２．有床診療所」と回答した場合、下記④～⑤にご回答ください】
④許可病床数

一般病床
(

⑤過去１年の病床数変更

)床

療養病床
(

精神病床

)床

１.変更あり

(

感染症
病床

結核病床

)床

(

)床

(

病院・診療
所全体

)床

(

)床

２.変更なし

【すべての方が⑥～⑪にご回答ください】
⑥標榜診療科
※当てはまるもの全て

１.内科注２
２.外科注３
３.精神科
４.小児科
５.皮膚科
６.泌尿器科
７.産婦人科・産科
８.眼科
９.耳鼻咽喉科
10.放射線科
11.脳神経外科
12.整形外科
13.麻酔科
14.救急科
15.歯科・歯科口腔外科
16.リハビリテーション科
17.その他 （具体的に：
）

⑦貴施設の外来分離 ※一つだけ〇

１.外来分離をしている

２.外来分離をしていない

⑧地域医療情報連携ネットワークへの
参加の有無 ※一つだけ〇

１.参加あり

２.参加なし

⑨外来を担う医師の人数

a.常勤医師 ：

※常勤換算は小数点第１位まで

（

）人

b.非常勤医師： 実人数（

）人

⑩外来の患者数 ※初診患者数＋再診延べ患者数

４～６月の合計：
（

）人

⑪処方箋の発行枚数

４～６月の合計：
（

）枚

常勤換算（

）人

注１ 国立 （国、独立行政法人国立病院機構、国立大学法人、独立行政法人労働者健康安全機構、国立高度専門医療研究センター、独立行政法人地域医療機能
推進機構）
公立 （都道府県、市町村、地方独立行政法人）
公的 （日赤、済生会、北海道社会事業協会、厚生連、国民健康保険団体連合会）
社会保険関係 （健康保険組合及びその連合会、共済組合及びその連合会、国民健康保険組合）
医療法人 （社会医療法人は含まない）
その他の法人 （公益法人、学校法人、社会福祉法人、医療生協、会社、社会医療法人等、その他の法人）
注２ 内科、呼吸器内科、循環器内科、消化器内科、腎臓内科、糖尿病内科、血液内科、感染症内科、アレルギー内科、リウマチ内科、心療内科、神経内科は、
「１.内科」としてご回答ください。
注３ 外科、呼吸器外科、心臓血管外科、乳腺外科、気管食道外科、消化器外科、肛門外科、小児外科は、「２.外科」としてご回答ください。

２． リフィル処方箋についてお伺いします。
①リフィル処方箋の制度の認知
※一つだけ○

１.制度の内容まで知っている

２.名称だけ知っている

３.知らない

【① で「１.制度の内容まで知っている」又は「２.名称だけ知っている」と回答した場合、下記①-１をご回答ください】
①-1 制度を知ったきっかけ
※一つだけ○

１.新聞・雑誌のニュース等の報道

２.医師会等の団体からの案内等

３.薬局からの案内等

４.保険者側からの案内等

５.患者からの問い合わせ

６.行政からの案内等

７.その他（具体的に：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿）

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