保険薬局票
（2）ポリファーマシー解消・重複投薬の削減のために行っている取組についてご回答ください。
⑧ 服用薬剤調整支援料１の算定状況についてご回答ください。
1. 服用薬剤調整支援料１の算定あり

※〇は１つ

2. 服用薬剤調整支援料１の算定なし

【⑧で「1. 服用薬剤調整支援料１の算定あり」と回答した場合】
⑧-1 貴薬局における服用薬剤調整支援料１の算定状況 （令和 5 年 4 月～令和 5 年 6 月の 3 か月間）
【すべての方にお伺いします。】
⑨ 令和 5 年 4 月～令和 5 年 6 月の 3 か月間で服用薬剤調整支援料１の算定ができなかった場合
も含め減薬の処方変更の提案に至った事例数をご記入ください。
⑩ 服用薬剤調整支援料２の算定状況についてご回答ください。

（

）回

（

）件

※〇は１つ

1. 服用薬剤調整支援料２イの算定あり（→質問⑪-1 へ）

2. 服用薬剤調整支援料２ロの算定あり（→質問⑪-1 へ）

3. 服用薬剤調整支援料２の算定なし（→質問⑫へ）
【⑩で選択肢 1, 2（服用薬剤調整支援料２イ・ロ）と回答した場合】
⑪-1 貴薬局における服用薬剤調整支援料２の算定状況についてお答えください。
【令和 5 年 4 月～令和 5 年 6 月の 3 か月間】

（

）回

⑪-2 服用薬剤調整支援料 2 にかかる重複投薬等の解消の提案を行うきっかけをご回答ください。
※対応の多いもの上位 3 つに○

1.

薬歴での管理

2.

患者とのやりとり

3.

お薬手帳での確認

4.

アドヒアランスの不良

5.

介護者やケアマネジャー等からの申し出

6.

検査値上の問題

7.

多数のお薬手帳の持参

8.

医療機関からの情報提供

9.

異なった医療機関の受診が多い

10. 既往疾患を多数抱えていた

11. その他（具体的に：
⑪-3 重複投薬等の解消提案により、
重複投薬は解消されましたか。
※〇は１つ

）
1.

解消された

2.

ある程度解消された

3.

あまり解消されなかった

4.

まったく解消されなかった

【⑪-3 で「3. あまり解消されなかった」と「4. まったく解消されなかった」と回答した場合】
⑪-4 重複投薬が解消されなかった理由は何ですか。
理由（自由記載）

【すべての方にお伺いします。】
⑫ ポリファーマシー解消・重複投薬の削減のために、貴薬局が行っている取組をお答えください。 ※あてはまる番号すべてに〇
1. 服用状況等にもとづく、かかりつけ医への処方提案

2. お薬手帳等を利用した医療機関での服用薬の把握

3. 医療機関の薬剤師との連携による服用薬の見直し

4. 医薬品の適正使用に係る患者・家族向けの普及啓発の実施

5. 厚生労働省「高齢者の医薬品適正使用の指針」を参考にした処方の提案
6. 薬局からかかりつけ医への服用薬の情報の提供
7. その他 （具体的に：

）

⑬ 上記⑫の選択肢 1.～7.のうち、特に効果があった取組を 1 つだけお書きください。

（3）外来服薬支援料 1 の算定状況についてご回答ください。
⑭貴薬局における外来服薬支援料１の算定状況 (令和 5 年 4 月～令和 5 年 6 月の 3 か月間)

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（

）回

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