２．本日の状況等についてお伺いします。
①本日、薬局の窓口で支払った自己負担額（一部負担金）は、いくらで
（
）円
したか。 ※ない場合は「０」とお書きください。
②本日、薬局の窓口で支払った自己負担額（前記①の額）がどのくらい安くなれば、今後ジェネリック医薬品
を使用したいと思いますか。 ※○は1つだけ ※自己負担額が０円の方は回答不要です。

1. いくら安くなるかにかかわらず、使用したい
2. 少しでも安くなるのであれば使用したい
3. 本日支払った金額よりも一定額安くなるのであれば使用したい
→（安くなる金額の目安：

円程度）

4. いくら安くなっても使用したくない
5. わからない
6. その他（具体的に：

）

【前記②で「4.いくら安くなっても使用したくない」と回答した方にお伺いします。】
②-1ジェネリック医薬品を使用したくないと思われる具体的なきっかけがあれば教えてください。
※あてはまる番号すべてに○

1.
2.
3.
4.
5.

具体的なきっかけはない
ジェネリック医薬品に切り替えて、副作用の点で違いを感じたことがあるから
ジェネリック医薬品に切り替えて、効き目の違いを感じたことがあるから
ジェネリック医薬品に切り替えて、使用感の違いを感じたことがあるから
その他（具体的に：
）

３．ジェネリック医薬品の使用に関するご経験などについてお伺いします。ここからは、本日のことだけ
ではなく、今までのご経験についてお答えください。
①ジェネリック医薬品を知っていましたか。 ※○は1つだけ

1. 知 っ て い た

2. 名前は聞いたことがあった

3. 知らなかった

②今までにジェネリック医薬品を使用したことがありますか。 ※○は1つだけ

1. ある

2. ない

3. わからない

1. ある

2. ない

3. わからない

1. ある

2. ない

3. わからない

1. ある

2. ない

．．
③医師からジェネリック医薬品についての説明を受けたことがありますか。 ※○は1つだけ

．．．
④薬剤師からジェネリック医薬品についての説明を受けたことがありますか。 ※○は1つだけ
．．．
⑤薬剤師にジェネリック医薬品の調剤をお願いしたことはありますか。 ※○は1つだけ

⑥今までに、先発医薬品からジェネリック医薬品に変更したお薬はありますか。 ※○は1つだけ

1. ある

2. ない

3. わからない

【前記⑥で「1.ある」と回答した方にお伺いします。】
⑥-1ジェネリック医薬品に変更したきっかけは何ですか。 ※○は1つだけ

1. かかりつけ医からの説明
3. かかりつけ薬剤師からの説明
5. 家族・知人等からのすすめ

2. かかりつけ医以外の医師からの説明
4. かかりつけ薬剤師以外の薬剤師からの説明
6. 薬剤情報提供文書注１を受け取って

7． ジェネリック医薬品希望カードを受け取って
8.

ジェネリック医薬品軽減額通知（差額通知等）注２を受け取って

9.

健保組合・市町村国保等の保険者からのお知らせを受け取って

10. テレビ CM 等の広告を見て

11. その他（具体的に：

）

注１：薬剤情報提供文書とは

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