【②でリフィル処方箋について「１.受け付けたことがある」と回答した場合、下記⑤～⑮を回答】

⑤どの診療科のリフィル処方箋を受
け付けましたか
※あてはまる番号すべてに○

１．内科注１

２．外科注２

３．精神科

４．小児科

５．皮膚科

６．泌尿器科

７．産婦人科・産科

８．眼科

９．耳鼻咽喉科

10．放射線科

11．脳神経外科

13．麻酔科

14．救急科

15．歯科・歯科口腔外科

16．リハビリテーション科

12．整形外科

17．その他 （具体的に：

）

※１ 内科、呼吸器内科、循環器内科、消化器内科、腎臓内科、糖尿病内科、血液内科、感染症内科、アレ
ルギー内科、リウマチ内科、心療内科、神経内科は、「１.内科」としてご回答ください。
※２ 外科、呼吸器外科、心臓血管外科、乳腺外科、気管食道外科、消化器外科、肛門外科、小児外科は、
「２.外科」としてご回答ください。

⑤-１ ⑤で選択した中で最も多く
リフィル処方箋を受け付けた
診療科

（

）

※⑤の選択肢番号を記入

（

⑥リフィル処方箋の受付件数 (令和５年４月～６月の合計)

）回

⑦リフィル処方箋の総使用件数の調剤が終わった枚数 （自局で調剤済みの処方箋
（
を保管している枚数）(令和５年４月～６月の合計)
⑧リフィルの上限まで使用
１. 薬剤師が受診勧奨をしたから → ⑧-１へ
されなかった理由
２. 患者が処方箋期限内に医療機関の受診を希望したから
※あてはまる番号すべてに○

３.
４.
５.
６.
７.

）枚

患者が別の薬局で処方を受けることになったから
患者と連絡は取れていたが、来局前に処方箋期限が切れたから
患者と連絡が取れず、処方箋期限が切れたから
その他（具体的に：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿）
上限まで使用されなかったことはない

「１.」
を選択しな
かった場合
→ ⑨へ

【⑧で「１.薬剤師が受診勧奨をしたから」を選択した場合、下記⑧-１～⑧-３を回答】
全体
⑧-１ 薬剤師が受診勧奨をし
た回数 （令和 5 年
4 月～６月）

⑧-２ 薬剤師が受診勧奨を
した理由
※あてはまる番号すべてに○

⑧-３ 受診勧奨の際に行った
こと
※あてはまる番号すべてに○

うち、リフィル処方箋
の調剤時

(

)回

(

)回

うち、フォローアップ中
(

)回

１回以上の場合

受診勧奨を判断し、説明
する際の処方医への
相談状況 ※一つだけ○

１.受診勧奨後に処方医に患者の情報を報告した
２.事前に処方医へ相談した

１.
２.
３.
４.

副作用が疑われたから
患者の症状の変化に気付いたから
服薬状況に注意すべき点があったから
その他（具体的に：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿）

１.
３.

医師への情報提供
２. 患者への指導
その他（具体的に：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿）

【②でリフィル処方箋について「１.受け付けたことがある」と回答した場合、下記⑨～⑮を回答】
⑨リフィル処方箋による調剤の
可／否の判断に困った経験の
有無 ※一つだけ〇

１.
２.

ある →
ない →

⑩へ
⑪へ

【⑨で「１.ある」と回答した場合、下記⑩を回答】

⑩リフィル処方箋による調剤の
可／否の判断に困った際に
行った疑義照会の内容
※あてはまる番号すべてに〇

１. 急性期疾患に対する医薬品が含まれていた
２. 処方箋１回の使用期間が判断できなかった
３. 投薬期間が異なる医薬品が同じリフィル処方箋で処方されていた
４. リフィル処方箋による投薬を行うことができない医薬品
（投与量に限度が定められている医薬品及び湿布薬）が含まれていた
５. その他（具体的に：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿）

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