【すべての方がご回答ください】
②貴院内でリフィル処方箋を発行したことのある
医師を知っている、または自身で発行してい
るか ※一つだけ〇

１.知っているまたは自身で発行している
２.知らない

→質問②-1～②-7 へ

→質問②-8 へ

【② で「１. 知っているまたは自身で発行している」と回答した方は全員、下記②-1～②-7 をご回答ください】
②-1 貴院全体で発行したリフィル処方箋の枚数の把握状況（令和５年４～６月）
１．わかる

２.わからない

→

質問②-4 へ

【わかる場合】

②-2 貴院が全体で発行したリフィル処方箋の発行枚数等
a.４～６月のリフィル処方箋発行枚数(合計)
b.４～６月の分割調剤の指示回数(合計)

a.リフィル処方箋の
発行枚数

（

）枚

b.分割調剤の指示回数

（

）回

②-3 貴院において外来を担当する常勤医師のうち、リフィル処方箋の発行枚数が多い順に上から
5 名の医師について、下記状況はどうか
a. 該当する医師の有無 （例えばリフィル処方箋を発行したことのある医師が 1 名のみの場合、2 番目以降は「無」となる。）
b. 該当医師個人での４～６月のリフィル処方箋発行枚数（合計）
c. 該当医師個人での４～６月の全処方箋発行枚数（合計）
d. 本調査の「医師票」を配布した医師 ※1 名のみに○

a.該当医師の
有無
リフィル処方が 1 番目に多い医師

b.リフィル処方箋
発行枚数

c.全処方箋
発行枚数

(

)枚

(

)枚

リフィル処方が２番目に多い医師

有 ・ 無

(

)枚

(

)枚

リフィル処方が３番目に多い医師

有 ・ 無

(

)枚

(

)枚

リフィル処方が４番目に多い医師

有 ・ 無

(

)枚

(

)枚

リフィル処方が５番目に多い医師

有 ・ 無

(

)枚

(

)枚

②-4 どのような患者にリフィル処方箋を
発行しているか
※当てはまるもの全て○

d.本調査医師票
の配布先

配布した
医師 1 名
に○

１.自施設にかかりつけの患者
２.自施設と連携する薬局に「かかりつけ薬剤師」がいる患者
３.自施設と連携する薬局以外の薬局に「かかりつけ薬剤師」がいる患者
４.その他（具体的に＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿）

②-5 リフィル処方箋に関する薬局からの服薬情報提供書
（トレーシングレポート）の有無 ※一つだけ○

１.あった

２.なかった

【②-5 で「１．あった」と回答した場合、下記②-5-a ～ ②-5-c をご回答ください】
②-5-a.リフィル処方箋の
トレーシングレポート
受領頻度

症状が安定している患者の通常の処方箋と比較して、リフィル処方箋は、
トレーシングレポートの受領頻度が

１.高い

２.同程度

３.低い

リフィル処方に関するトレーシングレポートで②-5-b.提供された情報 ②-5-c.提供してほしい情報
②-5-b.提供された情報
該当する
もの全て

最も多い
もの一つ

②-5-c.提供してほしい情報
該当する
もの全て

最重要の
もの一つ

１. 患者の服用薬（他の医療機関からの処方等も
含む）
２. 患者の服薬状況
３. 患者に対する服薬指導の要点
４. 患者の状態（バイタル・体重・食欲・浮腫の
有無・便秘の有無等）
５. 残薬
６. 患者が容易に又は継続的に服用できるため
の技術的工夫等の調剤情報
７. その他 （具体的に：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿）
【②で「１. 知っているまたは自身で発行している」と回答した方は全員、下記②-6～②-7 をご回答ください】
②-6 薬剤師の受診勧奨を受け受診した患者数
(わからない場合は「－」を記入)

（

-2-

）人

※令和５年４月～６月の合計

8