検-2○令和4年度診療報酬改定の結果検証に係る特別調査(令和5年度調査)の調査票案等について (17 ページ)
出典
公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000207397_00014.html |
出典情報 | 中央社会保険医療協議会 診療報酬改定結果検証部会(第68回 6/21)《厚生労働省》 |
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令和4年度診療報酬改定の結果検証に係る特別調査(令和5年度調査)
リフィル処方箋の実施状況調査 患者票
※この調査票は、患者さんに、医療機関や薬局の利用状況やお考えなどをお伺いするものです。
※調査結果は、診療報酬の見直しなどについて検討するための資料となります。
※本調査のご回答内容は統計的に処理しますので、個人が特定されることはありません。また、医師や薬剤師に個人の回答内容をお知らせすることもあ
りません。
※本調査票にご回答頂けない場合も、患者さんに不利益はございません。
※回答はあてはまる番号を○(マル)で囲んでください。また、( )内には具体的な数字や内容・理由などをご記入ください。
1. この調査票のご記入者についてお伺いします。
①ご記入者は患者さんご本人か ※一つだけ〇
1.患者ご本人(代筆の場合を含む)
2.本人以外のご家族等
2. 患者さんご自身のことについてお伺いします。
①性別 ※一つだけ〇
1.男性
②年齢 ※一つだけ〇
1.10 代以下
5.50 代
③お住まい
2.女性
2.20 代
6.60 代
3.30 代
7.70 代
(
4.40 代
8.80 代以上
)都・道・府・県
※
④薬局の窓口で支払うお金 がありますか ※お薬の容器代等は含まれません
1.ある
2.ない
以降の設問についても、全て患者さんのことをお答えください (ご記入者が患者ご本人でない場合も、患者さんについてご回答ください)
3. 医療機関や保険薬局の利用状況等についてお伺いします。
①あなたご自身が、定期的注 1 に受診している医療機
関(病院・診療所)、診療科はいくつありますか。
医療機関数:
(
診療科数 :
(
②同じ内容の薬の処方を定期的に受けていますか ※一つだけ〇
)件
)件 ※定期的な受診がない場合「0」と記入
1.受けている
2.受けていない
【②で「1.受けている」と回答した場合、下記②-1 をご回答ください】
②-1 定期的な処方を受けている期間
1.1 年以内
3.3 年以上 5 年未満
※一つだけ○
2.1 年以上 3 年未満
4.5 年以上
【すべての方がご回答ください】
注2
③リフィル処方箋 を知って
いましたか※一つだけ〇
注 1 定期的:180 日間で複数回
注 2 リフィル処方箋:症状が安定している患
者について、医師の処方により医師及
び薬剤師の適切な連携の下、一定期間
内に処方箋を反復利用 できる
1.制度の内容まで知っていた
2.名称だけ知っていた
3.知らなかった
4. これまでリフィル処方箋を交付された経験についてお伺いします。
①リフィル処方箋について医師から説明を受けたことがありますか
1.ある
→①-1 へ
2.ない
→②へ
【①で「1.ある」と回答した場合、下記①-1~①-2をご回答ください】
①-1リフィル処方箋についての説明はどのように行わ
れましたか ※一つだけ〇
1.患者から説明を希望した
①-2リフィル処方箋についての説明は理解できましたか ※一つだけ〇
2.医師が自ら説明した
1.理解できた
2.理解できなかった
【すべての方がご回答ください】
②リフィル処方箋を交付されたことがありますか ※一つだけ〇
1.ある
→③へ
2. ない
→⑧へ
【②で「1.ある」と回答した場合、下記③~⑦をご回答ください】
③リフィル処方箋を交付されたのはどのような薬ですか ※当てはまるもの全てに〇
1.内服薬
2.外用薬
④直近のリフィル処方箋は、何回反復利用できる処方箋ですか ※一つだけ〇
1.3回
2.2回
⑤直近のリフィル処方箋は、1回あた
り何日分のお薬が処方されましたか
a. 1回目の調剤
(
)日分
b. 2回目の調剤
(
)日分
c. 3回目の調剤
(
)日分
⑥リフィル処方箋の1回目の処方で、どこの薬局
に行きましたか※最も多く行ったもの一つだけ〇
※3回処方の場合のみ
1.お住まいの近くではないが受診した医療機関の近隣の薬局
2.お住まいの近くにある薬局
3.その他(_________________________)
1.1回目から変えていない(同じ薬局に行った)
2.1回目から薬局を変更した → ⑦-1へ
3.まだ2回目を利用していない
【⑦で「2. 1回目から薬局を変更した」と回答した場合、下記⑦-1~⑦-2をご回答ください】
⑦リフィル処方箋の2回目以降の処方で、薬局を
変えましたか※一つだけ〇
⑦-1薬局を変更した理由は何
ですか
※あてはまるもの全てに○
1.1回目の薬局の立地が通いにくかったから
2.1回目の薬局が普段使う薬局ではなかったから
3.1回目の薬局では薬の相談がしにくかったから
4.その他(具体的に:____________________________________)
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