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保険薬局票

令和 4 年度診療報酬改定の結果検証に係る特別調査（令和 5 年度調査）

かかりつけ薬剤師・薬局の評価を含む調剤報酬改定の影響及び実施状況調査
保険薬局票
※この保険薬局票は、保険薬局の開設者・管理者の方に、保険医療機関との連携方策も含め、医薬品の適正使用や患者本位の医薬分業
の更なる推進を図るため、かかりつけ薬剤師の取組状況や薬局における調剤報酬改定の影響についてお伺いするものです。
＜ご回答方法＞
・あてはまる番号を○（マル）で囲んでください。
・
「※○は１つ」という質問については、あてはまる番号を１つだけ○で囲んでください。
・
（ ）内には具体的な数値、用語等をご記入ください。
・
（ ）内に数値を記入する設問で、該当なしは「０（ゼロ）」を、わからない場合は「－」をご記入ください。
・特に断りのない限り、令和 5 年 7 月 1 日現在の貴薬局の状況についてお答えください。
・災害に被災した等の事情により回答が困難な場合には、事務局へご連絡くださいますようお願い申し上げます。

１． 貴薬局の状況についてお伺いします。（令和 5 年 7 月 1 日現在）
① 所在地（都道府県）

（

）都・道・府・県

② 開設者 ※法人の場合は、法人の形態等にも○をつけてください。 ※それぞれ○は１つ
1. 法人

⇒（ 11. 株式会社 12. 有限会社
⇒（

13. 合資会社 14. 合名会社

15. その他 ）

16. 純粋持株会社※１ 17. 事業持株会社※２ 18. 持株会社以外※３

）

2. 個人
3. その他（具体的に：

）

※１ 自ら製造や販売といった事業は行わず、株式を所有することで、他の会社の事業活動を支配することのみを事業目的とする持株会社
※２ グループ各社の株式を持つことで子会社を支配しながら、自らも生産活動などの事業を営む持株会社
※３ 持株会社以外（会社の総資産に対する子会社の株式の取得価額の合計が 50％以下の会社）

③ 同一グループ（財務上又は営業上若しくは事業上、緊密な関係にある範囲の保険薬局をいう）等※４による薬局店舗数
（

）店舗

※当該店舗を含めてお答えください。

※４ 同一グループは次の基準により判断する（調剤基本料の施設基準における同一グループの考え方と同様）
１．保険薬局の事業者の最終親会社 ２．保険薬局の事業者の最終親会社の子会 ３．保険薬局の事業者の最終親会社の関連会社
４．１から３までに掲げる者と保険薬局の運営に関するフランチャイズ契約を締結している者

④ 開設年 ※当該店舗の開設年をお答えください。

西暦（

）年
1.

⑤ 貴薬局は、チェーン薬局（同一経営者が 20 店舗以上を所有する薬局の店舗）ですか。 ※○は 1 つ

はい

2.

いいえ

⑥ 貴薬局の処方箋の応需状況として最も近いものは、次のうちどれですか。 ※〇は１つ ※「近隣」には同一敷地内も含まれます。
1. 主に近隣にある特定の病院の処方箋を応需している薬局
2. 主に不動産賃貸借関係のある特定の病院の処方箋を応需している薬局
3. 主に近隣にある特定の診療所の処方箋を応需している薬局
4. 主に不動産賃貸借関係のある特定の診療所の処方箋を応需している薬局
5. 主に複数の近接する特定の保険医療機関（いわゆる医療モールやビル診療所など）の処方箋を応需している薬局
6. 様々な保険医療機関からの処方箋を応需している薬局
7. その他（具体的に:

）

⑦ 最も多く処方箋を受け付けた医療機関の処方箋枚数割合（令和 5 年 4 月～6 月の月平均値）

（

）％

⑧ 応需医療機関数（令和 5 年 4 月～6 月の月平均値）

（

）施設

⑨ 前記⑦で回答した医療機関のうち、最も多く処方箋を受け付けた医療機関の情報
1) 診療所・病院の別 ※〇は１つだけ

1. 診療所

2. 病院

2) 在宅療養支援病院・診療所の届出区分 ※〇は１つだけ
1. 機能強化型在宅療養支援病院･診療所（単独型）
3. 上記以外の在宅療養支援病院･診療所

2. 機能強化型在宅療養支援病院･診療所（連携型）
4. 在宅療養支援病院･診療所ではない

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