患者票
ID
令和４年度診療報酬改定の結果検証に係る特別調査（令和５年度調査）

歯科医療に関する意識調査
歯科診療所・患者票
■この調査票は、患者さんに、歯科医療の受診内容やお考えなどをお聞きするものです。
■この調査の設問については、全て患者さんご本人のことをお答えください。
■調査結果は、診療報酬の見直しなどについて検討するための資料となります。
■本調査のご回答内容はデータ化し、集計いたします。受診した診療所に個人の回答内容をお知ら
せしたり、個人が特定される形で回答内容を公表することはありません。
■本調査票にご回答頂けない場合も、患者さんに不利益はございません。
■ご回答頂いた調査票は、返信用封筒を用いてX月X日（X）までにご投函ください（切手不要）。
以下の設問について、あてはまる番号を○（マル）で囲んでください。また、（ ）内には具体的な数
字や内容・理由などをお答えください。

問１．患者さん（本日診療を受けた方）についてお伺いします。
① 性 別

1. 男性

② 年 齢

（

）歳

③ お住まい

（

）都・道・府・県

④ 本日受診している歯科診療
所への通院のきっかけをお
答えください。
（○はいくつでも）
⑤ 本日受診している歯科診療
所への通院頻度をお答えく
ださい。
（○は１つ）

⑥ 本日受診している歯科診療
所へいつ頃から受診してい
るかお答えください。
（○は１つ）

⑦ 本日受診した歯科診療所に
次回受診する日時は決まっ
ていますか。（〇は１つ）

2. 女性

※都道府県名まで

1.
2.
3.
4.
5.

歯・口腔のチェックをするため
歯・口腔内に症状があったため
治療中の箇所があるため
定期的に受診しているため
その他（

1.
2.
3.
4.

定期的ではないが、治療中のため通院している
定期的（３か月に一回未満程度の頻度）に通院している
定期的（３か月に一回以上程度の頻度）に通院している
わからない

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

初めて受診してから３か月未満
初めて受診してから３か月以上６か月未満
初めて受診してから６か月以上１年未満
初めて受診してから１年以上３年未満
初めて受診してから３年以上５年未満
初めて受診してから５年以上１０年未満
初めて受診してから１０年以上
その他（具体的に

）

）

1. 決まっている
2. 決まっていないが後日決める
3. 当面受診する予定はない

1

43