施設票
【⑨については、歯科疾患管理料を算定した患者のうち「エナメル質初期う蝕管理加算」又は「フッ化物歯面塗布処
置 エナメル質初期う蝕に罹患している患者の場合」を算定した患者についてお伺いします。条件にあてはまる患者
で、算定日の早い順に２名の患者をお選びください。】
⑨ 令和５年６月１日～７月 31 日に「歯科疾患管理料」を算定し、「エナメル質初期う蝕管理加算」または「フッ化物
歯面塗布処置 エナメル質初期う蝕に罹患している患者の場合」を算定した患者についてお伺いします。
１人目の患者

２人目の患者

1. 歯科疾患管理料
1. 歯科疾患管理料
エナメル質初期う蝕管理加算
エナメル質初期う蝕管理加算
に際し、算定している項目をお答
2. フッ化物歯面塗布処置エナメル質 2. フッ化物歯面塗布処置 エナメル
えください。 ※○は１つ
初期う蝕に罹患している患者の場
質初期う蝕に罹患している患者の
合
場合

1) エナメル質初期う蝕の指導管理

2) 直近の 1)の項目の算定月をお答

令和５年

えください。 ※○は１つ

（

3) 患者の年齢をお答えください。
4) 患者の初診月をお答えください。

６月 ・ ７月

西暦（

1.
2.
期間継続してエナメル質初期う蝕
3.
の指導管理を行っているかお答 4.
えください。
5.

令和５年

）歳
）年（

６月 ・ ７月

（
）月

西暦（

）歳
）年（

１月以内（開始したばかり）
３か月未満
３か月以上６か月未満
６か月以上１年未満
１年以上

1.
2.
3.
4.
5.

１月以内（開始したばかり）
３か月未満
３か月以上６か月未満
６か月以上１年未満
１年以上

6) 初診から現在までのエナメル質初 1.
2.
期う蝕の指導管理の実施回数を
3.
お答えください。 ※○は１つ
4.
5.
6.
7.
1.
7) エナメル質初期う蝕の指導管理
2.
に係る治療の実施頻度をお答え
3.
ください。
4.
※○は１つ
5.

１回
２回
３回
４回
５回以上 10 回未満
10 回以上 15 回未満
15 回以上
１か月に１回程度
２か月に１回程度
３か月に１回程度
６か月に１回程度
その他（

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
1.
2.
3.
4.
5.

１回
２回
３回
４回
５回以上 10 回未満
10 回以上 15 回未満
15 回以上
１か月に１回程度
２か月に１回程度
３か月に１回程度
６か月に１回程度
その他（

8) 1）の項目の算定日に行った、う蝕 1.
2.
の指導管理に係る診療内容をお
3.
答えください。
4.
※あてはまる番号すべてに○
5.
6.

口腔内カラー写真撮影
口腔清掃に係る指導
機械的歯面清掃
フッ化物洗口指導
フッ化物歯面塗布
その他（

1.
2.
3.
4.
5.

口腔内カラー写真撮影
口腔清掃に係る指導
機械的歯面清掃
フッ化物洗口指導
フッ化物歯面塗布

5) 初診から現在まで、どのくらいの

）月

※○は１つ

10

）

）

6. その他（

）

）

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