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令和４年度診療報酬改定の結果検証に係る特別調査（令和5年度調査）

後発医薬品の使用促進策の影響及び実施状況調査 保険薬局票
※この保険薬局票は、保険薬局の開設者・管理者の方に、貴薬局における後発医薬品の使用状況やお考え等についてお伺いする
ものです。

＜ご回答方法＞
・あてはまる番号を○（マル）で囲んでください。
・「※○は 1 つ」という質問については、あてはまる番号を 1つだけ○で囲んでください。
・
（
）内には具体的な数値、用語等をご記入ください。
・
（
）内に数値を記入する設問で、該当なしは「０（ゼロ）
」を、わからない場合は「－」をご記入くださ
い。
・数値を入力する設問で、「小数点以下第１位まで」と記載されている場合は、小数点以下第２位を四捨五入し
てご記入ください。記載されていない場合は、整数をご記入下さい
・特に断りのない場合は、令和5年●月●日現在の貴薬局の状況についてお答えください。
・災害に被災した等の事情により回答が困難な場合には事務局へご連絡くださいますようお願い申し上げます。

０．ご回答者についてお伺いします。
1. 男性
2. 女性
②年代 ※○は 1 つ
1. ～20代以下
2. 30代
3. 40代
4. 50代
5. 60代以上
1. 開設者兼管理者
2. 開設者
3. 管理者
③開設者・管理者の別 ※○は 1 つ
4. その他（具体的に：
）
①性別 ※○は 1 つ

１．貴薬局の状況についてお伺いします（令和5年●月●日現在）
。
（
1. 会社

①所在地（都道府県）
②開設者

）都・道・府・県
2. 個人

3. その他

③同一グループ（財務上又は営業上若しくは事業上、緊密な関係にある
範囲の保険薬局をいう）等注1による薬局店舗数

（

）店舗

※当該店舗を含めてお答えください。

注１： 同一グループは次の基準により判断する（調剤基本料の施設基準における同一グループの考え方と同様）
１．保険薬局の事業者の最終親会社
２．保険薬局の事業者の最終親会社の子会社
３．保険薬局の事業者の最終親会社の関連会社
４．１から３までに掲げる者と保険薬局の運営に関するフランチャイズ契約を締結している者

④開設年 ※当該店舗の開設年をお答えください。

西暦（

⑤貴薬局はチェーン薬局（同一経営者が２０店舗以上を所有する薬
局の店舗）ですか。 ※○は 1 つ

1. はい

）年
2. いいえ

主に近隣にある特定の病院の処方箋を応需している薬局
主に不動産賃貸借関係のある特定の病院の処方箋を応需している薬局
主に近隣にある特定の診療所の処方箋を応需している薬局
主に不動産賃貸借関係のある特定の診療所の処方箋を応需している薬局
主に複数の近接する特定の保険医療機関（いわゆる医療モールやビル診療所な
※○は 1 つ
ど）の処方箋を応需している薬局
※「近隣」には同一敷
6.
様々な保険医療機関からの処方箋を応需している薬局
地内も含まれます。
7. その他（具体的に：
）
⑦最も多く処方箋を受け付けた医療機関の処方箋枚数割合（令和5年6月）
(
)％
⑧応需医療機関数（令和5年6月）
(
)機関
⑥貴薬局の処方箋の応
需状 況と し て 最も近
いものは、次のうちど
れですか。

1.
2.
3.
4.
5.

⑨貴薬局の売上高に占める保険調剤売上の割合 ※令和4年度決算
ＯＴＣ医薬品等の販売がなく、保険調剤収入のみである場合は100％とご記入ください。
※「保険調剤売上」には医療保険分の他、居宅療養管理指導費（介護保険）も含めてください。

⑩調剤基本料
※○は 1 つ

1. 調剤基本料１
4. 調剤基本料３ロ

2. 調剤基本料２
5. 調剤基本料３ハ

⑩-1 全処方箋の受付回数（調剤基本料の根拠となる数字）
※同一グループの保険薬局の場合、貴薬局単独の受付回数

⑩-2 主たる保険医療機関に係る処方箋の受付回数の割合
（調剤基本料の根拠となる数字）

1

（
（

約(

)％

3. 調剤基本料３イ
6. 特調剤基本料
）回／月
． ）％

※小数点以下第 1 位まで

93