ID 番号：

診療所票

令和 4 年度診療報酬改定の結果検証に係る特別調査（令和 5 年度調査）

かかりつけ薬剤師・薬局の評価を含む調剤報酬改定の影響及び実施状況調査
診療所票
※この診療所票は、保険薬局との連携状況、医薬品の適正使用のための残薬解消、ポリファーマシー・重複投薬の削
減に関する取組等についてお伺いするものです。
＜ご回答方法＞
・あてはまる番号を○（マル）で囲んでください。
・
「※○は１つだけ」という質問については、あてはまる番号を１つだけ○で囲んでください。
・
（

）内には具体的な数値、用語等をご記入ください。

・
（

）内に数値を記入する設問で、該当なしは「０（ゼロ）」を、わからない場合は「－」をご記入ください。

・特に断りのない限り、令和 5 年 7 月 1 日現在の貴施設の状況についてお答えください。
・災害に被災した等の事情により回答が困難な場合には、事務局へご連絡くださいますようお願い申し上げます。

１．貴施設の概要等についてお伺いします。（令和 5 年●月●日現在）
① 所在地

（
※１

② 開設者

※○は１つだけ

③ 診療所の種別
※○は１つだけ

１．国
５．医療法人（社会医療法人を除く）

２．公立
６．会社

)床

療養病床
(

)床

⑤ 過去１年間の病床数の変更（令和 4 年 4 月～
令和 5 年 3 月） ※○は１つだけ
⑥ 標榜診療科
※あてはまる番
号すべてに○

⑧ 貴施設の在宅
療養支援診療
所の届出区分

４．社会保険関係団体
８．個人

２． 無床診療所

一般病床
(

※都道府県名まで

３．公的
７．その他の法人

１．有床診療所

【有床診療所の
場合のみ】
④ 許可病床数

） 都・道・府・県

精神病床
(

)床

結核病床
(

１．変更あり

１．内科※２
２．外科※３
５．皮膚科
６．泌尿器科
９．耳鼻咽喉科
10．放射線科
13．麻酔科
14．救急科
16．リハビリテーション科

)床

感染症病床
(

)床

病院全体
(

２．変更なし

３．精神科
７．産婦人科・産科
11．脳神経外科
15．歯科・歯科口腔外科
17．その他 （具体的に：

４．小児科
８．眼科
12．整形外科

１．機能強化型在宅療養支援診療所(単独型)

２．機能強化型在宅療養支援診療所(連携型)

３．上記以外の在宅療養支援診療所

４．在宅療養支援診療所ではない

⑨ 貴施設における外来分離※４の有無
※○は１つだけ

⑩ 地域医療情報連携ネットワーク※５への参加の
有無※○は１つだけ

１．外来分離をしている
１．参加あり

)床

）

２．外来分離をしていない
２．参加なし

※１ 開設者による分類は下記の通りです。
国
：厚生労働省、独立行政法人国立病院機構、国立大学法人、独立行政法人労働者健康安全機構、国立高度専門医療研究センター、
独立行政法人地域医療機能推進機構、その他（国）
公 立
：都道府県、市町村、地方独立行政法人
公 的
：日赤、済生会、北海道社会事業協会、厚生連、国民健康保険団体連合会
社会保険関係団体：健康保険組合及びその連合会、共済組合及びその連合会、国民健康保険組合
医療法人
：医療法人（社会医療法人を除く）
会社
：株式会社等
その他の法人 ：社会医療法人、公益法人、医療生協、その他の法人
※２ 内科、呼吸器内科、循環器内科、消化器内科、腎臓内科、糖尿病内科、血液内科、感染症内科、アレルギー内科、リウマチ内科、心療内科、神
経内科は、「1.内科」としてご回答ください。
※３ 外科、呼吸器外科、心臓血管外科、乳腺外科、気管食道外科、消化器外科、肛門外科、小児外科は、「2.外科」としてご回答ください。
※４ 「外来分離」とは、入院を行う医療機関及び医療従事者と外来を行う医療機関及び医療従事者とを分けるなど、病院から外来機能を外すことを
指します。
※５ 「医療情報連携ネットワーク」とは、地域において病病連携や病診連携など、主に電子カルテ情報を用いて医療情報の連携を行っているネット
ワークを指します。

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