施設票

３．貴施設における、歯科診療の内容及び管理料の算定状況等についてお伺いします。
① 令和５年６月の 1 か月間における、以下に該当する患者数（実人数）をご記入ください。
※該当患者がいない場合は「0（ゼロ）」、わからない場合は「―」をご記入ください。
1） 初診料を算定した患者数（実人数）

（

）人

（

）人

3） 再診料を算定した患者数（実人数）

（

）人

4） 訪問歯科診療を実施した患者数（実人数）

（

）人

1） 15歳未満の患者の割合

約（

）％

2） 15歳～65歳未満の患者の割合

約（

）％

3） 65歳～75歳未満の患者の割合

約（

）％

4） 75歳以上の患者の割合

約（

）％

2） 上記1）のうち、初診料算定以前に受診歴のある（再初診の）患者数（実人
数）

② 令和５年６月の１か月間における、患者実人数の年齢別の割合をご記入ください。
※下記 1）～4）の数値の合計が計 100（％）となるようにご記入ください。
※ご記入いただく数値は、おおよその割合で結構です。

③ 令和５年６月の１か月間における以下の算定回数等をお答えください。
歯科訪問診療１
1）歯科訪問診
20分以上
療
20分未満

歯科訪問診療２

（

）回

（

）回

（

）回

（

）回

（

）回

（

）回

2）連携する在宅療養支援歯科診療所１・２に依頼した歯科訪問診療の回数
3）診療情報提供料（Ⅰ）・（Ⅱ）・（Ⅲ）（※合計）
4）診療情報連携共有料
5）歯科衛生実地指導料1
6）歯科衛生実地指導料2
単一建物患者が
単一建物患者が１人
２人以上９人以下
7)訪問歯科衛生指導料
（
）回
（
）回
算定回数
う蝕多発傾向者の場合
8）フッ化
物 歯 面 初期の根面う蝕に罹患し
塗 布 処 ている患者の場合
エナメル質初期う蝕に罹
置
患している患者の場合

歯科訪問診療３

（

）回

（

）回

（

）回

9）フッ化物洗口指導加算

（

）回

10）機械的歯面清掃処置

（

）回

11）非経口摂取患者口腔粘膜処置

（

）回

12）周術期等専門的口腔衛生処置

（

）回

（
（
（
（
（

単一建物患者が10人以上
（

主に実施している者

）回
※○は１つ

1.
2.
3.
4.

主に歯科医師が実施
主に歯科医師の指示を受けた歯科衛生士が実施
症例によっていずれかが実施
予約の状況によっていずれかが実施

1.
2.
3.
4.
1.
2.
3.
4.
1.
2.
3.
4.
1.
2.
3.
4.

主に歯科医師が実施
主に歯科医師の指示を受けた歯科衛生士が実施
症例によっていずれかが実施
予約の状況によっていずれかが実施
主に歯科医師が実施
主に歯科医師の指示を受けた歯科衛生士が実施
症例によっていずれかが実施
予約の状況によっていずれかが実施
主に歯科医師が実施
主に歯科医師の指示を受けた歯科衛生士が実施
症例によっていずれかが実施
予約の状況によっていずれかが実施
主に歯科医師が実施
主に歯科医師の指示を受けた歯科衛生士が実施
症例によっていずれかが実施
予約の状況によっていずれかが実施

④定期的な管理の実施状況について、全体の患者に占める割合をお答えくださ 1. 0～25%
い。 ※〇は１つ
3. 50～75%
※

）回
）回
）回
）回
）回

2. 25～50%
4. 75～100%

ここでいう定期的な管理とは、継続的な管理を必要とする歯科疾患を有する患者に対し、歯科疾患の再発防止及び重症化予防を目的として行う、
口腔の定期的な管理です。

7

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